BRI _____________ CID _____________
Pour toute question, veuillez communiquer avec ServiceOntario Sans frais : 1 800 461-2156 À Toronto : 416 325-8305
Remarque importante : Prière de lire soigneusement et entièrement les instructions avant de remplir ce formulaire.Veuillez écrire lisiblement à l'encre bleue ou noire.
M. Mme Nom de famille Prénom Autres prénoms Nom de jeune fille ou autres noms de famille (s'il y a lieu)
Masculin Féminin
Date de naissance (jj/mm/aaaa)
Nº civique Rue App. No d'interphone Case postale Ville/Municipalité Province/État Pays Code postal
l'indicatif régional Entrer les 7 chiffres du numéro de téléphone. Poste
Oui Non
une personne adoptée de 18 ans ou plus une personne adoptée de moins de 18 ans qui a le consentement de sa mère adoptive ou de son père adoptif une mère adoptive ou un père adoptif
Mère de sang Père de sang
Grand-mère maternelle Grand-père maternel Grand-mère paternelle Grand-père paternel
la sœur ou le frère de sang d'une personne adoptée, et avez 18 ans ou plus la fille ou le fils d'une personne adoptée décédée, et avez 18 ans ou plus la sœur ou le frère d'une mère ou d'un père de sang, et avez 18 ans ou plus une personne adoptée de 18 ans ou plus qui demande des renseignements non identificatoires sur une sœur ou un frère de sang qui a aussi été adopté
Nom de famille adoptif de la personne adoptée Prénom Autres prénoms
Date de l'adoption (si connue)
Si la réponse est « OUI », veuillez fournir les détails demandés ci-dessous.
Nom de famille légal actuel Prénom Autres prénoms
Ville/Municipalité Province/État Pays
Nom de famille légal actuel du parent adoptif « A » (lors de l'adoption) Prénom Autres prénoms Autres noms de famille légaux
Nom de famille légal actuel du parent adoptif « B » (lors de l'adoption) Prénom Autres prénoms Autres noms de famille légaux
Nom de famille de la personne adoptée à la naissance Prénom Autres prénoms
Numéro de l'enregistrement de naissance (si connu)
Nom de famille légal de la mère de sang à la naissance Prénom Autres prénoms Autres noms de famille légaux
Nom de famille légal du père de sang à la naissance Prénom Autres prénoms Autres noms de famille légaux
Si vous êtes une personne adoptée de moins de 18 ans, cette section doit être signée par votre mère adoptive ou père adoptif.
Je, (Nom de la mère adoptive ou du père adoptif) atteste par les présentes que je suis la mère adoptive ou le père adoptif de (Nom de la personne adoptée) et que je consens à sa demande de renseignements non identificatoires aux termes de l'article 11 du Règlement de l'Ontario 464/07 pris en application de la Loi sur les services à l'enfance et à la famille.
(Signature de la mère adoptive ou du père adoptif)
(Date de la signature)
J'atteste, au mieux de ma connaissance et en toute bonne foi, que les renseignements que j'ai fournis dans le présent formulaire de demande sont exacts.
(Signature de l'auteur(e) de la demande)
Veuillez envoyer le formulaire de demande dûment rempli à l'adresse suivante : Dépositaire de renseignements ayant trait aux adoptions B. P. 654 77, rue Wellesley Ouest Toronto ON M7A 1N3
Les renseignements fournis dans le présent formulaire seront recueillis et utilisés dans le but de déterminer si vous êtes admissible à recevoir des renseignements non identificatoires relatifs à une adoption aux termes de l'article 11 du Règlement de l'Ontario 464/07 pris en application de la Loi sur les services à l'enfance et à la famille. Si vous avez des questions concernant la collecte de ces renseignements, veuillez communiquer avec le directeur de l'InfoCentre ServiceOntario, Direction des services de l'InfoCentre, 5775, rue Yonge, Toronto ON M3M 3E6, ou téléphoner au 1 800 461-2156 / 416 325-8305.
English Version Available