Gouvernement de l'Ontario: Ministère de la Santé et des Soins de longue durée

Divulgation du numéro de carte Santé

La présente formule peut être envoyée au ministère de la Santé et des Soins de longue durée lorsque le numéro de carte Santé d'un patient ou d'une patiente n'est pas disponible.

Renseignements confidentiels

Réservé au ministère


1 Patiente

A. Renseignements généraux



Sexe





B. Divulgation du numéro de carte Santé

Le ministère de la Santé et des Soins de longue durée donnera votre numéro de carte Santé au fournisseur/à la fournisseuse ou à l'établissement de soins de santé.

J'autorise le ministère de la Santé et des Soins de longue durée à divulguer mon numéro de carte Santé au fournisseur ou à l'établissement de soins de santé dont le nom figure ci-dessous.

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Signature du patient ou du tuteur

Le père, la mère ou le tuteur, la tutrice peuvent signer pour un enfant de moins de 16 ans. Une personne titulaire d'une procuration peut signer pour la personne qu'elle représente.

2 Fournisseur/Fournisseuse/Établissement


Le numéro de carte Santé du patient/de la patiente sera transmis au fournisseur/à la fournisseuse/à l'établissement de soins de santé dont le nom figure ci-dessous.



Les renseignements demandés dans cette formule sont réunis aux fins d'évaluation et de vérification de l'admissibilité à l'assurance-santé et aux prestations de médicaments gratuits, aux fins d'administration de la Loi sur l'assurance-santé et de la Loi de 1986 sur le régime de médicaments gratuits de l'Ontario, et aux fins de planification et de coordination des services de santé. Ces renseignements sont réunis ou utilisés à ces fins en vertu de la Loi sur le ministère de la Santé, paragraphes 6(1),(2), de la Loi sur l'assurance-santé, alinéas 4(2)b),f), article 10, paragraphe 11(1), et du Règlement 201/96 pris en application de la Loi de 1986 sur le régime de médicaments gratuits de l'Ontario, paragraphe 2. Pour plus de précisions sur la collecte de ces renseignements, faites le 1 800 268-1154 ou, à Toronto, le (416) 314-5518, ou écrivez au directeur ou à la directrice de l'inscription et des demandes de règlement, C.P. 48, 49, Place d'Armes, Kingston ON K7L 5J3.

1265-84 (00/08)
7530-4626