Gouvernement de l'Ontario: Ministère de la Santé

Nom et adresse postale de l'hôpital en Ontario

Sommaire des dépenses relatives aux malades hospitalisés

À l'attention du superviseur de la facturation réciproque

Veuillez trouver ci-jointes les relevés des dépenses relatives aux malades hospitalisés, récapitulés ci-après, en ce qui a trait au traitement de résidents d'autres provinces pour le mois se terminant le .

Province

Colombie-Britannique : Montant
Alberta : Montant
Saskatchewan : Montant
Manitoba : Montant
Québec : Montant
Nouveau-Brunswick : Montant
Nouvelle-écosse : Montant
Île-du-Prince-Edouard : Montant
Terre-Neuve et du Labrador : Montant
Nunavut : Montant
Territoires du Nord-Ouest : Montant
Territoire du Yukon : Montant
Total: Montant

J'atteste que les montants indiqués, en totalité ou en partie, n'ont pas été facturés à un tiers.

Signature autorisée