Gouvernement de l'Ontario: Ministère de la Santé

Demande de participation au système IRV

Le ministère de la Santé de l'Ontario a le plaisir de vous offrir ce système interactif de réponse vocale (IRV) qui vous permettra de vérifier les cartes Santé à l'aide d'un téléphone à clavier. Vous pourrez composer un numéro 1 800, ou un numéro de téléphone local, enter le numéro de carte Santé, le code de version à vérifier et vous recevrez une réponse indiquant le statut de l'information demandée. Ce service est gratuit. Vous recevrez votre numéro d'identification personnel (NIP), ainsi qu'un Guide d'utilisation. Ce service est offert conformément à l'entente conclue entre le ministère de la Santé et l'OMA en août 1993.
Pour vous inscrire au système IRV, veuillez remplir la présente formule, la signer et la renvoyer au bureau du ministère de la Santé de votre région. Écrivez ci-dessous en lettres moulées.

Nom de l'auteur(e) de la demande

Nom de l'hôpital/de l'établissement (si l'auteur(e) de la demande se trouve dans un hôpital/un établissement)

Nom du service

No d'inscription au ministère de la Santé (no de fournisseur/fournisseuse, no d'hôpital/d'établissement)

No de téléphone

Adresse

Code postal

S'agit-il d'une nouvelle adresse?

Oui
Non

Langue préférée French
English

Conditions de participation au système IRV
- Vous ne pouvez utiliser votre NIP que pour votre usage exclusif ou celui de personnes désignées par vous.
- Vous avez le devoir de vous assurer que le NIP ne sert qu'à vérifier la validité des cartes Santé qui vous sont présentées.
- Toute utilisation impropre de votre NIP peut entraîner votre radiation du système IRV.

J'accepte les conditions de ma participation au système IRV, aux fins de vérification de la validité des cartes Santé, en date du et souhaite participer à ce service.

_________________________________________
Signé

Date

Les renseignements demandés dans la présente formule sont réunis en vertu des alinéas 4 (2) c ) et f ), des article 15 à 18, et de l'article 29 de la Loi sur l'assurance-santé. Pour se renseigner sur les pratiques de collecte des renseignements, il convient de s'adresser au directeur ou à la directrice de l'inscription et des demandes de règlement en appelant le (613) 548-6559, ou le bureau du ministère de la Santé de votre région.

3134-84 (95/04)* 7530-5379