La présente demande doit être remplie par les professionnels de la santé qui demandent un numéro de facturation du Régime d’assurance-santé de l’Ontario (RASO) afin de présenter des demandes de règlement au ministère de la Santé (le ministère) pour des services assurés.
Pour demander un numéro de facturation du RASO, vous devez satisfaire aux conditons suivantes :
Pour obtenir de plus amples renseignements sur l’obtention d’un numéro de facturation du RASO, veuillez communiquer avec l’Infocentre pour le soutien aux services du ministère par courriel : SSContactCentre.MOH@ontario.ca ou par téléphone au 1-800-262-6524.
Des paiements mensuels de vos demandes de règlement seront versés par voie électronique dans votre compte de banque. Vous devez joindre un chèque numérisé ou un chèque original en blanc avec le mot « ANNULÉ » inscrit sur celui-ci, de votre institution financière, portant les numéros micro-encodés de succursale, d’établissement et de compte.
Si vous êtes un professionnel de la santé qui se joint à un (des) groupe(s) et que vous dispensez des services au nom du groupe, vous n’avez pas à fournir de chèque.
Remarque : Le ministère doit être avisé par écrit au moins 30 jours à l’avance de tout changement concernant vos renseignements bancaires ou de tout changement d’adresse de cabinet.
Les demandes incomplètes seront renvoyées SANS numéro de facturation du RASO.
La collecte des renseignements personnels demandés sur ce formulaire est autorisée en vertu de la Loi de 1990 sur l’assurance-santé, chap. H.6, article 4.1 et en vertu du Règlement de l’Ontario 57/97. Les renseignements recueillis seront utilisés aux fins de votre inscription à titre de fournisseur, aux fins de vérification et de la surveillance de votre admissibilité à des paiements. Ils seront également utilisés à des fins de planification et de coordination des systèmes de santé. Pour obtenir des renseignements sur les pratiques de collecte, veuillez communiquer avec le directeur, Direction des données sur la santé, Division de la gestion de l’information et de l’investissement pour le système de la santé, ministère de la Santé, 5700, rue Yonge, 4e étage, Toronto ON M2M 4K5, téléphone : 1-866-803-0104 sans frais et à Kingston, 613-548-4049 ou par courriel à : IMsupport@ontario.ca.
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Nom de famille Prénom(s) Date de naissance (aaaa/mm/jj)
M F
Non Oui Ancien numéro de facturation du RASO
Type de diplôme Université de délivrance du diplôme Date d’obtention du diplôme Ville Province/État Pays
Université / Établissement Ville Province/État Pays Discipline (spécialité) Date de fin d’études Date d’agrément
Pour obtenir un numéro de facturation du RASO auprès du ministère, vous devez être titulaire d’un certificat d’inscription valide délivré par l’organisme de réglementation. Si vous êtes titulaire d’un permis à des fins éducatives, vous n’êtes pas admissible pour l’instant à un numéro de facturation du RASO.
Indiquez le type de certificat d’inscription dont vous êtes actuellement titulaire (p. ex., cabinet indépendant, exercice en milieu universitaire) Date d’entrée en vigueur du certificat actuel Numéro du certificat actuel ((délivré par l’organisme de réglementation)
Indiquez le pays/la province de délivrance du certificat Type de certificat Date d’entrée en vigueur du certificat actuel Numéro du certificat actuel (délivré par l’organisme de réglementation)
Adresses des cabinets en Ontario (Remarque : Les numéros de cases postales et de routes rurales ne sont pas acceptés.) Fournissez toute adresse supplémentaire sur une feuille séparée. Une preuve d’exercice à l’adresse indiquée peut être exigée. Les adresses des cabinets ne sont pas considérées comme des renseignements personnels et peuvent être communiquées sur demande. Aussi est-il recommandé de ne pas fournir d’adresse résidentielle.
Obligation de communiquer l’adresse du cabinet – En vertu du Règlement de l’Ontario 57/97 pris en application de la Loi sur l’assurance-santé, les médecins doivent communiquer par écrit, au directeur général, l’adresse de chaque endroit où ils régulièrement des services assurés à des assurés en Ontario. En plus de chaque adresse, il faut indiquer si les services sont offerts dans le cadre d’une suppléance et (ou) si les services fournis sont uniquement des services délégués, conformément à ce qui est défini dans la Liste des prestations, dispensés sous la surveillance directe d’un médecin. Les dispositions qui régissent les procédures déléguées se trouvent dans le préambule de la Liste des prestations à l’adresse suivante : http://www.health.gov.on.ca/english/providers/program/ohip/sob/physserv/genpre.pdf.
Si plus d’une adresse est fournie, il faudrait, dans la mesure du possible, préciser laquelle est l’adresse du cabinet principal. Vous devez aviser le ministère au moins 30 jours à l’avance de tout changement apporté à une adresse indiquée ci-dessous. Des documents justificatifs peuvent être exigés pour confirmer les adresses fournies.
Adresse du cabinet principal – endroit où la majorité des services assurés devraient être dispensés.
Adresse de cabinet supplémentaire – tout autre endroit où des services assurés devraient être dispensés.
exercice privé groupe hôpital suppléance services délégués autre (p. ex., employé)
Destinataire (p. ex., a.s. de, service de, à l’attention de, étage) Date d’entrée en fonction (aaaa/mm/jj) Adresse (numéro de voirie, rue et n° d’app. ou de bureau) Ville Province Pays Code postal Numéro de téléphone poste Numéro de télécopieur Courriel
Destinataire (p. ex., a.s. de, service de, à l’attention de, étage) Date d’entrée en fonction (aaaa/mm/jj) Adresse (numéro de voirie, rue et no d’app. ou de bureau) Ville Province Pays Code postal Numéro de téléphone poste Numéro de télécopieur Courriel
Veuillez remplir cette section si vous ne voulez pas que votre correspondance soit envoyée à l’adresse du cabinet principal.
Vos demandes de règlement doivent être soumises par le service de transfert électronique des données conformément à l’article 38.3 du Règlement de l’Ontario 552 pris en application de la Loi sur l’assurance-santé. Le ministère vous enverra une lettre pour confirmer votre inscription et votre numéro de facturation du RASO. Cette lettre contiendra en outre des renseignements sur le transfert électronique des demandes de règlement pour services médicaux (TED SM) et sur les méthodes de validation des cartes Santé.
J’autorise par la présente le ministère à effectuer des dépôts directement dans mon compte. J’ai joint un chèque numérisé ou un chèque original en blanc avec le mot « ANNULÉ » inscrit sur celui-ci, de mon institution financière, portant les numéros micro-encodés de succursale, d’établissement et de compte.
Je déclare que les renseignements fournis dans cette demande sont exacts et j’autorise le ministère de la Santé et des Soins de longue durée à en vérifier l’exactitude auprès d’autres sources. Ces sources comprennent, sans s’y limiter, les organismes qui réglementent ma profession (p. ex., l’Ordre des médecins et chirurgiens de l’Ontario, l’Ordre des sages-femmes de l’Ontario), ainsi que les facultés de médecine et les hôpitaux indiqués dans ma demande.
Je comprends qu’en présentant une demande pour obtenir un numéro de facturation du RASO et en l’obtenant, je deviens assujetti aux dispositions de la Loi sur l’assurance-santé et des règlements y afférents. Il m’appartient notamment de lire et de comprendre les renseignements ci-dessous, sans toutefois s’y limiter.
Je comprends que je suis tenu de me conformer à la Loi sur l’assurance-santé et aux règlements y afférents, y compris à la Liste des prestations s’appliquant aux médecins, le cas échéant, et que toutes les demandes de règlement doivent être soumises conformément à la Loi et aux règlements y afférents. Je reconnais que seules les demandes de règlement visant les services que j’ai dispensés peuvent être associés au(x) numéro(s) de facturation du RASO qui m’a(ont) été attribué(s), et que je suis seul responsable de la véracité de ces demandes, peu importe qui prépare et (ou) soumet ces demandes de règlement en mon nom et peu importe à qui est versé le règlement des honoraires réclamés.
Toute dérogation à la Loi sur l’assurance-santé ou aux règlements y afférents constitue une infraction provinciale. Je comprends qu’à titre de dépositaire de renseignements sur la santé je suis tenu, en vertu de la Loi de 2004 sur la protection des renseignements personnels sur la santé, de prendre des mesures qui sont raisonnables dans les circonstances pour veiller à ce que les renseignements personnels sur la santé dont j’ai la garde ou le contrôle soient protégés contre le vol, la perte et une utilisation ou une divulgation non autorisée et à ce que les dossiers qui les contiennent soient protégés contre une duplication, une modification ou une élimination non autorisée. Je comprends également que cette obligation s’applique aux renseignements personnels que je reçois du ministère ou aux renseignements personnels que je soumets au ministère à l’égard de la facturation du RASO.
Signature Date
Pour obtenir plus de renseignements sur la façon de remplir la présente demande ou d’obtenir un numéro de facturation du RASO, veuillez communiquer avec l’InfoCentre pour le soutien aux services du ministère par courriel : SSContactCentre.MOH@ontario.ca ou par téléphone au 1-800-262-6524.