Veuillez lire les renseignements qui suivent avant de remplir ce formulaire de demande.
Si vous êtes un parent de famille d’accueil ou une autre personne qui demande une révision d’un avis de décision écrit d’une société d’aide à l’enfance vous informant que votre demande d’adoption d’un enfant précis a été refusée, OU Si vous êtes une personne qui demande la révision d’un avis écrit d’une société d’aide à l’enfance ou d’une ou d’un titulaire de permis en matière d’adoption vous informant de la décision de retirer un enfant placé chez vous en vue de son adoption, vous devez présenter ce formulaire de demande à la Commission de révision des services à l’enfance et à la famille dans les dix (10) jours suivant la réception de l’avis de décision, afin d’avoir droit à une révision par la Commission.
Nom de famille Prénom Adresse (numéro et rue) Bureau/unité/app. Ville Province Code postal
Nom de famille de l’enfant Prénom Autre prénom Date de naissance de l’enfant (aaaa/mm/jj) Bande ou communauté autochtone de l’enfant (le cas échéant)
Veuillez expliquer les motifs pour lesquels vous demandez une révision à la Commission de révision des services à l’enfance et à la famille. Vous devez expliquer en quoi et pourquoi vous n’êtes pas d’accord dans l’avis de décision écrit de la société d’aide à l’enfance ou de la ou du titulaire de permis en matière d’adoption. Donnez le plus de précisions possible. Utilisez l’espace ci-dessous et joignez des pages supplémentaires si nécessaire.
Nom de la société d’aide à l’enfance Adresse de la société d’aide à l’enfance (numéro et rue) Bureau/unité/app. Ville Province Code postal
Nom de la ou du titulaire de permis en matière d’adoption Adresse de la ou du titulaire de permis en matière d’adoption (numéro et rue) Bureau/unité/app. Ville Province Code postal
Date de réception de l’avis de décision: (aaaa/mm/jj)
Signature
Date (aaaa/mm/jj)
(Loi sur l’accès à l’information et la protection de la vie privée) La Commission de révision des services à l’enfance et à la famille recueille sur ce formulaire les renseignements personnels demandés pour effectuer une révision en vertu de l’autorisation légale aux termes de l’article 144 de la Loi sur les services à l’enfance et à la famille. Ces renseignements pourraient être communiqués aux participants en cas de tenue d’audience. Si vous avez des questions, veuillez communiquer avec la coordonnatrice ou le coordonnateur des cas de la Commission de révision des services à l’enfance et à la famille au 416 327-4673. La Commission de révision des services à l’enfance et à la famille n’est pas habilitée à réviser toutes les décisions des sociétés d’aide à l’enfance. Elle vous informera par écrit si les motifs de votre demande ne peuvent pas faire l’objet d’une révision.
Numéro de dossier Date de réception de la demande par la CRSEF