Gouvernement de l'Ontario : Ministère de la Santé et des Soins de longue durée

Programme d’appareils et
accessoires fonctionnels (PAAF)
5700, rue Yonge, 7^e étage
Toronto ON M2M 4K5

Demande de statut d’évaluateur en réadaptation, d’essayiste ou de distributeur

Section 1 – Adresse

VEUILLEZ ÉCRIRE EN CARACTÈRES D’IMPRIMERIE

Nom de famille
Prénom
Initiale du second prénom

Adresse

Numéro
Rue
Bureau/app.
Lot/concession/route rurale
Ville
ON
Code postal

Nº de téléphone au travail (avec indicatif régional)
Nº de télécopieur (avec ind. régional)
Courriel

Section 2 – Détails

Catégorie d’appareil ou d’accessoire fonctionnel
pour laquelle vous présentez une demande.

Remarque : Vous devez présenter une demande distincte pour chaque catégorie.
(Se reporter à l’annexe A pour la liste des sous-catégories.)

Prothèses classiques pour membres supérieurs ou inférieurs (évaluatrice ou évaluateur en réadaptation)
Prothèses pour membres supérieurs électriques ou myoélectriques (évaluatrice ou évaluateur en réadaptation)
Prothèses auditives (distributrice ou distributeur)
Orthèses (évaluatrice ou évaluateur en réadaptation)
Appareils de modification de la pression – Traitement des cicatrices hypertrophiques (essayiste certifié/représentante ou représentant du fabricant)
Appareils de modification de la pression – Traitement des lymphœdèmes (essayiste certifié/représentante ou représentant du fabricant)

Numéro d’inscription d’autorisateur, d’essayiste ou d’évaluateur en réadaptation inscrit au PAAF.

Cochez votre profession

Audiologiste
Essayiste certifié
Spécialiste en audioprothèses
Distributrice ou distributeur d’audioprothèses
Ergothérapeute
Physiothérapeute

Renseignements sur l’atelier

Atelier
Date (aaaa/mm/jj)
Lieu
Date de réception (aaaa/mm/jj)
Date d’approbation (aaaa/mm/jj)
Numéro permanent

Section 3 – Expérience professionnelle

Veuillez indiquer et décrire brièvement tout autre programme de formation régulier ou informel pertinent que vous avez suivi, tout autre atelier ou programme de formation suivi chez un fabricant, ou toute autre conférence à laquelle vous avez assisté au cours des cinq dernières années.

Décrivez votre expérience de la prescription, de l’évaluation en réadaptation ou de l’essai d’appareils ou d’accessoires fonctionnels de la catégorie pour laquelle vous demandez le statut d’essayiste ou de distributeur dans le cadre du PAAF.

Section 4 – Lieux d’emploi (les distributeurs de prothèses auditives doivent fournir l’adresse du vendeur inscrit au PAAF)

Lieu 1

Nom de l’employeur

Est-ce l’adresse postale que vous privilégiez ?

Oui Non (renvoie par défaut à l’adresse donnée à la section 1)

Adresse

Numéro
Rue
Bureau/app.
Lot/concession/route rurale
Ville
ON
Code postal

Nº de téléphone au travail (avec indicatif régional)
Nº de télécopieur (avec ind. régional)
Courriel

Lieu 2

Nom de l’employeur

Adresse

Numéro
Rue
Bureau/app.
Lot/concession/route rurale
Ville
ON
Code postal

Nº de téléphone au travail (avec indicatif régional)
Nº de télécopieur (avec ind. régional)
Courriel

Lieu 3

Nom de l’employeur

Adresse

Numéro
Rue
Bureau/app.
Lot/concession/route rurale
Ville
ON
Code postal

Nº de téléphone au travail (avec indicatif régional)
Nº de télécopieur (avec ind. régional)
Courriel

Se servir de l’annexe B pour ajouter d’autres lieux d’emploi.

Section 5 – Confirmation

À ma connaissance, les renseignements fournis ici sont véridiques, exacts et complets. Je comprends que je devrai signer l’Entente d’autorisateur dans le cadre du PAAF et en respecter les modalités, et observer le protocole du PAAF relatif aux conflits d’intérêt.

Signature

Date (aaaa/mm/jj)