Demande d'exemption médicale - Carte Santé

Veuillez lire les instructions suivantes avant de remplir le formulaire.

Ce formulaire doit être utilisé par les personnes qui, pour des raisons médicales, ne peuvent se rendre à un centre ServiceOntario pour se faire prendre en photo ou saisir leur signature. Il peut également être utilisé par les personnes qui peuvent se rendre à un centre ServiceOntario, mais qui, pour des raisons médicales, ne peuvent se faire prendre en photo ou saisir leur signature. Par exemple, une personne peut ne pas être en mesure de signer son nom lorsqu’elle se remet d'un accident ou d'une opération.

Partie A : Renseignements sur le titulaire de la carte Santé

À être remplie par le titulaire ou le représentant légal (un document justificatif doit être fourni à cet égard).

Partie B : Déclaration du fournisseur de soins de santé

À être remplie par le médecin ou par l’infirmier ou infirmière praticien(ne) du titulaire de la carte.

Apporter le formulaire Demande d’exemption médicale – Carte Santé dûment rempli à un centre ServiceOntario, et ce qui suit :

  1. Un formulaire, dûment rempli, d’inscription, de renouvellement ou de réinscription à la carte Santé.
  2. Les documents justificatifs visant le titulaire, selon la Liste de documents pour l'Assurance- santé de l’Ontario. Un document original pour chacune des 3 catégories est exigé.
  3. Le cas échéant, un document justificatif visant le représentant légal (une procuration, par exemple).

Pour en savoir plus ?

Demande d’exemption médicale – Carte Santé

Partie A : Renseignements sur le titulaire de la carte Santé (à être remplie par le demandeur ou le représentant légal)

         

 
 
 
 
 
 
 
 
 
   

Déclaration

Je déclare que les renseignements que j’ai fournis dans le présent formulaire et les documents exigés sont véridiques et exacts. Je comprends que fournir sciemment de faux renseignements constitue une infraction.

Signature du demandeur ou du représentant légal

X


 

Partie B : Déclaration du fournisseur de soins de santé (remplir les deux sections)

1. Évaluation de la situation médicale

Voici mon opinion professionnelle au sujet de la ou des exemptions demandées :




      

2. Renseignements sur le fournisseur de soins de santé

Je suis inscrit auprès de :

         

Signature du fournisseur de soins

X


 
 
 

Veuillez écrire en lettres moulées ou estampiller le nom et l’adresse de fournisseur de soins de santé

X

Les renseignements personnels fournis dans le présent formulaire sont réunis aux fins d’évaluation et de vérification de l’admissibilité à l’Assurance-santé de l’Ontario, ou aux programmes annexes, de planification et recherche en matière de santé, ainsi que d’administration de la Loi sur l’assurance-santé et de la Loi sur le régime de médicaments de l’Ontario. Ces renseignements peuvent être utilisés et divulgués en conformité avec la Loi de 2004 sur la protection des renseignements personnels sur la santé et la Déclaration concernant les pratiques en matière d'information du ministère de la Santé et des Soins de longue durée, qui se trouve dans le site Web www.health.gov.on.ca. Je comprends que je peux refuser de consentir à fournir ces renseignements, mais que cela peut avoir des conséquences sur la couverture dont je bénéficie dans le cadre de l’Assurance-santé de l’Ontario. Pour obtenir d’autres renseignements, veuillez composer le 1-800-268-1154 (ligne INFO de ServiceOntario).

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