Demande d'exemption médicale -
Carte Santé
Veuillez lire les instructions suivantes avant de
remplir le formulaire.
Ce formulaire doit être utilisé par les personnes qui,
pour des raisons médicales, ne peuvent se rendre
à un centre ServiceOntario pour se faire prendre
en photo ou saisir leur signature. Il peut également
être utilisé par les personnes qui peuvent se rendre
à un centre ServiceOntario, mais qui, pour des
raisons médicales, ne peuvent se faire prendre
en photo ou saisir leur signature. Par exemple, une
personne peut ne pas être en mesure de signer son
nom lorsqu’elle se remet d'un accident ou d'une
opération.
Partie A : Renseignements sur le titulaire de la
carte Santé
À être remplie par le titulaire ou le représentant
légal (un document justificatif doit être fourni à cet
égard).
Partie B : Déclaration du fournisseur de soins
de santé
À être remplie par le médecin ou par l’infirmier ou
infirmière praticien(ne) du titulaire de la carte.
Apporter le formulaire Demande d’exemption
médicale – Carte Santé dûment rempli à un
centre ServiceOntario, et ce qui suit :
- Un formulaire, dûment rempli, d’inscription, de
renouvellement ou de réinscription à la carte
Santé.
- Les documents justificatifs visant le titulaire,
selon la Liste de documents pour l'Assurance-
santé de l’Ontario. Un document original pour
chacune des 3 catégories est exigé.
- Le cas échéant, un document justificatif
visant le représentant légal (une procuration,
par exemple).
Pour en savoir plus ?
- Visitez les sites Web :
- Téléphonez à ServiceOntario :
Sans frais : 1-866-532-3161
ATS sans frais : 1-800-387-5559
Demande d’exemption médicale – Carte Santé
Partie A : Renseignements sur le titulaire de la carte Santé (à être remplie par le demandeur ou le représentant légal)