[paragraphe 183 (7) de la Loi de 2017 sur les services à l’enfance, à la jeunesse et à la famille]
J’/Nous soussigné(e)(s), Nom de la société ou du titulaire de permis ai/avons placé un enfant chez la/les personne(s) nommée(s) dans la présente, étant entendu qu’elle(s) l’adoptera/adopteront.
J’enregistre/Nous enregistrons par la présente le placement de l’enfant chez vous et je fais/nous faisons à ce sujet les déclarations suivantes :
Nº de bureau Nº de la rue Nom de la rue Case postale Ville Province Code postal
Nom de famille Prénom Initiale du 2e prénom
Cité/ville le Jour Mois Année
J’ai un lien de parenté avec l’enfant Je n’ai aucun lien de parenté avec l’enfant Le cas échéant, quel est le lien de parenté?
J’ai placé l’enfant le Jour Mois Année
1. Nom de famille 1. Prénom 1. Initiale du 2e prénom
2. Nom de famille 2. Prénom 2. Initiale du 2e prénom
célibataire / conjoints au sens du Code des Droits de la personne
Le cas échéant, quel est le lien de parenté avec l’enfant?
Oui Non
Si oui, elle a signé le consentement le Jour Mois Année
Si oui, il a signé le consentement le Jour Mois Année
Oui Non Si oui, elle se nomme,
Nom de famille Prénom Initiale du 2e prénom Indiquer le lien de parenté ou autre
Consentement signé Consentement signé Oui Consentement signé Non
Si oui, il a été signé le Jour Mois Année
(Utiliser le verso s’il y a plus d’une personne)
11. Si l’enfant est confié aux soins d’une société de façon prolongée, indiquer la date à laquelle il a été confié aux soins de la société Date (aaaa/mm/jj)
12. Nom et adresse des personnes, établissements ou sociétés qui ont fourni des soins à l’enfant avant son placement.
Fait à , le Jour Mois Année
Signature du témoin Signature de la personne procédant à l’enregistrement