Gouvernement de l'Ontario: Ministère de la Santé et des Soins de longue durée

Instructions :

Consulter les directives d'exploitation des foyers de soins spéciaux qui décrivent la politique régissant les services d'accompagnateur pour rendez-vous médicaux ou juridiques (ordonnés par la cour). Les demandes ne seront prises en considération que si elles sont conformes aux directives en vigueur.
1. Le propriétaire-exploitant du FSP ou toute autre personne fournissant le service d'accompagnement au locataire doit répondre à toutes les questions et signer le formulaire.
2. Présenter la formule au Bureau régional des foyers de soins médicaux.
3. Le Bureau régional des foyers de soins spéciaux doit remettre la formulaire dûment remplie et signée au Bureau régional du Ministère.

Nom du locataire

Numéro de compte du locataire

Numéro de permis du foyer de soins spéciaux

Nom et adresse de la personne ou de l'agence fournissant le service d'accompagnement au locataire du foyer de soins spéciaux, s'il diffèrent de ceux figurant sur la facture.

Décrire le lieu de destination, la raison de l'accompagnement du locataire du foyer de soins spéciaux ainsi que la nature du
rendez-vous médical/juridique (ordonné par la cour) (p. ex., consultation du médecin de famille ou visite d'urgence à l'hôpital).

Date du déplacement(aaaa/mm/jj)

Nbre de kilomètre

Coût du kilomètre (0,40 $)

Coût ($) pour les km parcourus "A"

Date du déplacement(aaaa/mm/jj)

Nbre de kilomètre

Coût du kilomètre (0,40 $)

Coût ($) pour les km parcourus "A"

Date du déplacement(aaaa/mm/jj)

Nbre de kilomètre

Coût du kilomètre (0,40 $)

Coût ($) pour les km parcourus "A"

Date du déplacement(aaaa/mm/jj)

Nbre de kilomètre

Coût du kilomètre (0.40)

Coût ($) pour les km parcourus "A "

Total partiel $

Temps de déplacement et d’attente

Taux horaire 11,25 $

Coût ($) du déplacement et de l'attente "B"

Temps de déplacement et d’attente

Taux horaire 11,25 $

Coût ($) du déplacement et de l'attente "B"

Temps de déplacement et d’attente

Taux horaire 11,25 $

Coût ($) du déplacement et de l'attente "B"

Temps de déplacement et d’attente

Taux horaire 11,25 $

Coût du déplacement et de l'attente "B" du temps déplacement "B"

Total partiel $

Total (additionner les totaux partiels de (A + B)

J'atteste que j'ai engagé les dépenses décrites ci-dessus relativement à l'utilisation de mon véhicule personnel et que l'assureur du véhicule a autorisé son usage à cette fin.

Signature de l'auteur(e) de la demande (propriétaire ou autre personne fournissant le service d'accompagnement)

Réservé au bureau régional

Local HSC office

Signature of HSC field staff

Date