Les renseignements personnels demandés dans le présent formulaire sont recueillis en vertu du Règlement de l'Ontario 63/09 pris en application de la Loi sur les pesticides, L.R.O. 1990. Ils serviront à traiter les demandes du permis d’utilisation de pesticides à usage restreint requis par la Loi sur les pesticides.
Les questions concernant la façon de remplir et de remettre le formulaire doivent être adressées au spécialiste des pesticides du bureau régional local du ministère de l’Environnement. La liste des bureaux régionaux du ministère de l’Environnement se trouve sur le site du ministère, à http://www.ene.gov.on.ca/fr/contact/index.php.
Les renseignements fournis dans le présent formulaire ne sont pas considérés comme confidentiels et seront communiqués aux personnes qui voudront les consulter. Certains des renseignements fournis pourront être déclarés de nature confidentielle, mais ils seront assujettis à la Loi sur l’accès à l’information et la protection de la vie privée et à la Charte des droits environnementaux. Si vous ne déclarez pas que ces renseignements sont confidentiels quand vous les présentez, le ministère de l'Environnement pourrait les rendre publics sans vous donner de préavis. Si vous demandez que certains renseignements soient tenus confidentiels, veuillez en donner les raisons.
Réservé au ministère Numéro du client ou de la cliente
Nom légal du propriétaire ou de la propriétaire Nom de la personne-ressource
Nombre de l’unité Nombre de rue Nom de la rue Case postale Ville/localité Municipalité Province Code postal
Nom du parasite Nom du pesticide Nombre d‘enregistrement du produit (le numéro attribué conformément à la Loi sur les produits antiparasitaires) Ingrédient(s) actif(s) Dose de traitement demandée Quantité demandée
du au
Nombre de traitements
Oui Non
Nombre du dernier permis
Non Oui , préciser
Zone à traiter (annexer une carte ou des coordonnées de cartographie numérique; voir l’annexe 9 de la Marche à suivre)
Nombre approximatif de bassins collecteurs à traiter Dimensions moyennes des bassins collecteurs à traiter (m²) Rues qui bornent la zone à traiter Canton District, comté, municipalité
Baignade Eau potable Irrigation des cultures Abreuvement du bétail Navigation de plaisance Pêche Autre (préciser)
Annonce publiée dans un journal Feuille distribuée aux portes
Nom Nombre de la licence
Nom de l’exploitant ou de l’exploitante Nombre de licence de l’exploitant ou de l’exploitante Nom du demandeur (en caractères d’imprimerie, s’il vous plaît) Signature du demandeur Date (aaaa/mm/jj)