Gouvernement de l'Ontario: Ministère de la Santé et des Soins de longue durée

Réclamation hors province pour services médicaux

A À remplir par la personne assurée ou son représentant (en lettres moulées)

Nom de famille de la personne assurée sur la carte santé
Prénom
Initials
No d’assurance-maladie Date d’expiration de la carte

Adresse permanente

Ville Province ou territoire Code postal

Date de naissance
aaaa mm jj

Sexe M F

Nom du parent / tuteur

Relation avec la personne assurée

Date de départ de la province ou du territoire d’origine aaaa mm jj

Province, territoire où les services ont été rendus

Date d’arrivée aaaa mm jj

S’agit-il d’un déménagement? Oui Non

Si non, préciser la date de retour dans la province ou le territoire d’origine aaaa mm jj

Raison du séjour : vacation vacances études

Nom de l’institution affaires autres (préciser)

B Déclaration de la personne assurée ou de son représentant Je déclare par la présente, sachant que cette déclaration a la même valeur que si elle était faite sous serment et en vertu de la Loi sur la preuve au Canada,
que les renseignements ci-dessus sont exacts et que je suis une personne assurée du régime d’assurance maladie de la province de ou du territoire de

À ce titre, je demande que les honoraires : soient versés au professionnel me soient remboursés

Signature de la personne assurée (Si le signataire n’est pas la personne assurée, indiquer la relation avec celui-ci)
Date
No de téléphone (domicile)
No de téléphone (travail)

C À remplir par le médecin (en lettres moulées) Nom du médecin Initials

Adresse
Code postal

Spécialité spécialiste omnipraticien

S’il y a lieu Anesthésiste Assistant-chirurgien Psychiatre

Durée du traitement Heures Min.

Nom du médecin qui a référé la personne Spécialité

Services rendus au cabinet à domicile en service externe en service hospitalier

Si les services ont été utilisées ::
Nom de l’hôpital
Address

Date d’admission aaaa mm jj

Date de sortie aaaa mm jj

Réclamation pour soins à un malade hospitalisé : S.V.P. indiquer les dates de services

Date des services Année Mois

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Date des services) Année Mois

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Nature des services Code d’acte Tarif
Date des services yy mm jj Heure
Nature des services Code d’acte Tarif
Date des services yy mm jj Heure
Nature des services Code d’acte Tarif
Date des services yy mm jj Heure
Nature des services Code d’acte Tarif
Date des services yy mm jj Heure
Nature des services Code d’acte Tarif
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Diagnostic et remarques

Réservé à l’administration

Réclamation relative à :
un accident de travail une invalidité un accident d’automobile une autre responsabilité

Versement au médecin – J’accepte comme paiement complet la somme prévue par l’assurance-maladie de la personne assurée
Remboursement à lap ersonne assurée
Signature du médecin Date

Langue de correspondance
Français Anglais

0000–80 (03/10)