Gouvernement de l'Ontario : Ministére de la Santé et des Soins de longue durée

Demande d’inscription de cabinet par le fournisseur interdisciplinaire de soins de santé

Nous, les soussignés légalement autorisés à exercer dans la province de l’Ontario, demandons d’être désignés en tant que cabinet sous le nom suivant :

Nom du cabinet

Services du cabinet couverts le ou à partir du année
mois
jour

Le nom tel qu’il est inscrit ci-dessus apparaîtra sur le chèque et l’avis de règlement, sous réserve de l’approbation du ministère de la Santé et des Soins de longue durée.

Adresse du groupe N^o de voirie
Rue
Bureau
Ville
Province
Code postal

Il est entendu qu’il n’y aura qu’un paiement par mois fait au cabinet susmentionné. Nous nous engageons également à inscrire sur chaque demande de règlement le numéro d’inscription de fournisseur auprès du ministère de la Santé et des Soins de longue durée. Le présent formulaire autorise le ministère de la Santé et des Soins de longue durée à effectuer des paiements au cabinet en contrepartie des services rendus par les fournisseurs indiqués ci-dessous.

Fournisseurs à inscrire au cabinet

1. Nom
N^o de fournisseur
N^o du permis d’exercice
Signatures Faire signer chaque fournisseur personnellement

2. Nom
N^o de fournisseur
N^o du permis d’exercice
Signatures Faire signer chaque fournisseur personnellement

3. Nom
N^o de fournisseur
N^o du permis d’exercice
Signatures Faire signer chaque fournisseur personnellement

4. Nom
N^o de fournisseur
N^o du permis d’exercice
Signatures Faire signer chaque fournisseur personnellement

5. Nom
N^o de fournisseur
N^o du permis d’exercice
Signatures Faire signer chaque fournisseur personnellement

6. Nom
N^o de fournisseur
N^o du permis d’exercice
Signatures Faire signer chaque fournisseur personnellement

7. Nom
N^o de fournisseur
N^o du permis d’exercice
Signatures Faire signer chaque fournisseur personnellement

8. Nom
N^o de fournisseur
N^o du permis d’exercice
Signatures Faire signer chaque fournisseur personnellement

9. Nom
N^o de fournisseur
N^o du permis d’exercice
Signatures Faire signer chaque fournisseur personnellement

10. Nom
N^o de fournisseur
N^o du permis d’exercice
Signatures Faire signer chaque fournisseur personnellement

11. Nom
N^o de fournisseur
N^o du permis d’exercice
Signatures Faire signer chaque fournisseur personnellement

12. Nom
N^o de fournisseur
N^o du permis d’exercice
Signatures Faire signer chaque fournisseur personnellement

13. Nom
N^o de fournisseur
N^o du permis d’exercice
Signatures Faire signer chaque fournisseur personnellement

Les renseignements recueillis par le ministère de la Santé et des Soins de longue durée dans le présent formulaire sont nécessaires pour l’administration du Programme des infirmières praticiennes en soins primaires et des équipes de santé familiale. Ils serviront à évaluer, à vérifier et à contrôler l’admissibilité aux paiements et à procéder à l’évaluation des programmes. Pour en savoir plus sur la collecte des renseignements, composez le 1 866 766–0266 ou, dans la région de Toronto, le 416 325–3575 ou encore écrivez au directeur des Soins primaires, au 80, rue Queen, 3^e étage, Kingston ON K7K 6W7.

Aviser le MSSLD de tout changement dans les renseignements fournis ci-dessus.

Faire parvenir le formulaire rempli au bureau du MSSLD le plus proche.