Gouvernement de l'Ontario: Ministère de la Santé et des Soins de longue durée Foyers de soins spéciaux

Demande de financement de programme

S'il n'y a pas suffisamment d'espace, joindre une feuille.

Bureau régional des foyers de soins spéciaux

Nom de la personne-ressource

Numéro de téléphone

1. S'agit-il d'un nouveau programme ou d'une nouvelle activité
ou de la reconduction d'un programme ou d'une activité déjà en place
Nouveau - Indiquer la date proposée d'entrée en vigueur
Reconduction - Indiquer la date initiale d'entrée en vigueur et joindre les évaluations

2. Existe-t-il un programme local exécuté par un groupe/organisme à but non
lucratif ou par des bénévoles et proposant des activités et des services de soutien
offerts dans le cadre du programme visé par la présente demande de financement
Non
Oui - Donner la liste des programmes et des activités en question et les raisons pour lesquelles ils n'ont pas été pris en compte.

3.Organisme ou particulier offrant le programme ou l'activité
Nom
Téléphone
Adresse - Numéro et rue
Ville
Province
Code postal
Organisme à but non lucratif
Organisme à but lucratif - Donne ou joindre des précisions ou une description de l'organisme ou du particulier offrant le programme.

4. Type de programme
Éducatif
Description du programme
Professionnel
Description du programme
Récréatif
Description du programme
Social
Description du programme
Dynamique de la vie
Description du programme
Physique
Description du programme
Autre
Description du programme

5. Où le programme sera-t-il fourni
la collectivité - Préciser le lieu
Dan un établissement - Préciser
Autre - Préciser

6. Duration of Program, must not exceed 1 year. After 1 year a new funding request is required./ Durée du programme - Ne doit pas dépasser 1 an. Après 1 an, il faut soumettre une nouvelle demande de financement.

7. Personnel affecté au programme -
Préciser le ratio employés-pensionnaires.

8. Objectifs particuliers et généraux du programmes
Objectifs particuliers et généraux du programmes

9. Énoncé des activités du programme
Nombre d'heures
Jour
Semaine
Particulier
Groupe
Nombre de pensionnaires par session

10. Les pensionnaires ont-ils été inclus dans le plan du programme et l'ont-ils approuvé?
Élaborer.

11.Pensionnaires participant au programme

Nom du pensionnaire
Addresse de l'établissement
Numéro de permis

12.Plan d'évaluation du programme - Joindre le plan établi pour
déterminer si les objectifs personnels des pensionnaires ont été atteints.

Le programme est-il toujours nécessaire
Oui
Non

Évaluation semestrielle requise.

13. Aide financiére demandée - Toutes les demandes de financement devraient pouvoir représenter le coût total prévu de ce programme ou de cette activité et comporter une ventilation du taux quotidien.
S'il n'y a pas suffisamment d'espace, joindre une feuille supplémentaire.

Moyen de transport requis
Oui
Non

Coût
Source

Fournir les renseignements connus sur ce qui suit :
1. Salaires des employés
2. Coût des fournitures
3. Coût des lieux (bureaux)
4. Autres coûts

Signature de l'émployé du Bureau des foyers des soins spéciaux
Date, aaaa/mm/jj

3883–41 (01/08)