Direction de la mise enœuvre des programmes de médicaments 3e étage, 5700, rue Yonge, Toronto ON M2M 4K5
VVeuillez faire parvenir la formule dûment remplie et tous les autres renseignements pertinents par télécopieur au 416 327–7526 ou sans frais au 1 866 811–9908. Vous pouvez aussi les envoyer à la Direction de la mise en œuvre des programmes de médicaments, 3e étage, 5700, rue Yonge, Toronto ON M2M 4K5. Pour obtenir cette formule ou d'autres formules du Programme d'accès exceptionnel, rendez-vous sur : http://www.health.gov.on.ca/en/pro/programs/drugs/eap_mn.aspx
Le ministère de la Santé et des Soins de longue durée (le « ministère ») prend en considération les demandes de produits médicamenteux ne figurant pas dans le Formulaire de médicaments de l’Ontario en vertu l'article 16 de la Loi sur le régime de médicaments de l’Ontario. La présente formule a pour but de faciliter les demandes de médicaments dans le cadre du Programme d'accès exceptionnel. Le ministère peut exiger des documents supplémentaires à l’appui de la demande. Veuillez fournir tous les renseignements pertinents dans chaque partie afin de ne pas retarder le traitement de votre demande.
Prénom Initiale Nom de famille
Prénom Initiale Nom de famille N° de carte Santé
Date de naissance (aaaa/mm/jj)
Nouvelle demande Renouvellement de l’approbation existante (PAE#) - Enter next Individual Clinical Review number
Produit médicamenteux demandé DIN Concentration/forme posologique Fréquence d’administration Date de début Durée du traitement prévue
Diagnostic pour lequel le médicament fait l’objet de la demande : Justification de son usage plutôt que d’autres produits comparables existants dans le formulaire : Si le patient prend actuellement le produit demandé, veuillez indiquer la date de début et une preuve objective de son efficacité :
Dosage Période approximative du traitement Raison pour laquelle d’autres produits comparables existants dans le formulaire ne conviennent pas
Les renseignements demandés dans cette formule sont recueillis en vertu de la Loi de 2004 sur la protection des renseignements personnels sur la santé, S.O. 2004, c.3, annexe A, (LPRPS) et de l’article 13 de la Loi sur le régime de médicaments de l’Ontario, L.R.O. 1990, chap. O.10, et seront utilisés conformément à la LPRPS, de la manière décrite dans la « Déclaration concernant les pratiques en matière d’information du ministère de la Santé et des Soins de longue durée », que l’on peut consulter sur www.health.gov.on.ca. Si vous avez des questions sur la collecte ou l’utilisation de ces renseignements, veuillez les adresser au Service d’assistance du Programme de médicaments de l’Ontario au 1 800 668–6641 ou au directeur, Direction de la mise en œuvre des programmes de médicaments, ministère de la Santé et des Soins de longue durée, 5700, rue Yonge, 3e étage, Toronto ON M2M 4K5.
Prescripteur autorisé (en caractères d’imprimerie) Signature du prescripteur autorisé (obligatoire) Numéro d’inscription Date (aaaa/mm/jj)