Gouvernement de l'Ontario: Ministère de la Santé

Sur l'avis de son médecin traitant selon lequel

(nom et prénoms du/de la malade)
(adresse personnelle)

a besoin de suivre, dans un hôpital, un traitement qui ne peut lui être offert dans cet établissement, je soussigné(e),

dirigeant responsable de/du
(établissement psychiatrique)

transfère par les présentes ce/cette malade à/au (nom de l'hôpital public) afin qu'il/elle y suive ce traitement.

REMARQUE :
Si le/la malade est détenu(e), une copie du document autorisant la détention doit accompagner le présent document.

____________________________________(dirigeant responsable)

Fait le (jour / mois / année)