Governement de l’Ontario : Ministère des Services sociaux et communautaires

Programme ontarien de soutien aux personnes handicapées
Soutien de l’emploi

Confirmation de l’invalidité/de la déficience

INSTRUCTIONS

L’auteur(e) de la demande doit remplir le formulaire « Consentement à la divulgation de renseignements médicaux », ci-joint, avant de remettre le présent formulaire à un(e) professionnel(le) de la santé.

Le formulaire « Confirmation de l’invalidité / de la déficience » doit être rempli par un(e) professionnel(le) de la santé qui connaît suffisamment l’auteur(e) de la demande pour faire des observations sur son invalidité ou sa déficience et sur les difficultés qu’il ou elle peut avoir à trouver ou à conserver un emploi.

Les professionnels de la santé qualifiés suivants peuvent remplir ce formulaire :

Les personnes suivantes n’ont pas à faire remplir ce formulaire :

Les personnes suivantes pourraient ne pas avoir à faire remplir ce formulaire (prière de s’enquérir auprès du bureau du POSPH) :

L’auteur(e) de la demande doit remettre les formulaires « Confirmation de l’invalidité/de la déficience et « Consentement à la divulgation de renseignements médicaux » avec le formulaire « Demande de soutien de l’emploi » à la personne nommée ci-dessous.

Pour plus de renseignements, veuillez communiquer avec : http://www.mcss.gov.on.ca/fr/mcss/programs/social/odsp/employment_supports/index.aspx

Governement de l’Ontario : Ministère des Services sociaux et communautaires

Programme ontarien de soutien aux personnes handicapées
Soutien de l’emploi

Consentement à la divulgation de renseignements médicaux

Je,

* ,

suis l’auteur(e)d’une demande de soutien de l’emploi aux termes de la Loi de 1997 sur le Programme ontarien de soutien aux personnes handicapées, présentée au ministère des Services sociaux et communautaires de la province de l’Ontario.

Par la présente, j’autorise




à divulguer à des représentants du ministère des Services sociaux et communautaires les renseignements médicaux et connexes demandés dans le formulaire de confirmation de l’invalidité/de la déficience, ci-joint, afin de confirmer que je suis admissible, ou continue d’être admissible, au soutien de l’emploi.

S’il arrivait que je demande un examen d’une décision prise par le ministère au sujet de mon admissibilité initiale ou continue au soutien de l’emploi en vertu de la Loi de 1997 sur le Programme ontarien de soutien aux personnes handicapées, je reconnais que les renseignements fournis en vertu du présent consentement peuvent être, en totalité ou en partie, divulgués au comité de règlement des différends.

Je comprends bien la nature et le but du présent document et j’accorde mon consentement et mon autorisation de plein gré.

*




**


** Veuillez signer en présence d’un témoin âgé de 18 ans ou plus.

* Lorsque l’auteur(e) de la demande est incapable de fournir son consentement par écrit en raison d’un handicap physique ou mental, le consentement de la ou du fiduciaire ou de la tutrice ou du tuteur dûment nommé ou, à défaut, du plus proche parent (avec l’accord verbal de l’auteur(e) de la demande) suffira.

Governement de l’Ontario : Ministère des Services sociaux et communautaires

Programme ontarien de soutien aux personnes handicapées
Soutien de l’emploi

Confirmation de l’invalidité/de la déficience

Renseignements fournis par l’auteur(e) de la demande :
Veuillez inscrire les renseignements personnels demandés en lettres moulées :
       






Date de naissance      




  

Téléphone (domicile)
Téléphone (travail)   

Renseignements fournis par le (la) professionnel(le) de la santé :

La personne susnommée peut être jugée admissible au soutien de l’emploi si elle satisfait à certaines conditions, notamment si elle a une déficience physique ou mentale qui est continue ou récurrente, dont la durée prévue est d’au moins un an, et qui constitue un obstacle important à l’obtention d’un emploi soumis à la concurrence.

Veuillez remplir et signer ce formulaire et le remettre à votre patient(e) ou client(e).

Les renseignements fournis serviront à l’évaluation de la demande de soutien de l’emploi présentée par votre patient(e) ou client(e) au Programme ontarien de soutien aux personnes handicapées. Le soutien de l’emploi du POSPH a pour but d’aider les personnes handicapées à se préparer à l’emploi, à obtenir un emploi soumis à la concurrence et à le conserver.

Le ministère des Services sociaux et communautaires n’est pas responsable du paiement des droits que vous pourriez exiger pour remplir le présent formulaire.

1. Veuillez décrire la nature de l’invalidité ou de la déficience :





2. Est-ce que l’invalidité ou la déficience est :
  


3. Durée probable de l’invalidité ou de la déficience :
  


5. Y a-t-il d’autres troubles ou exigences liés à l’état de santé ou à d’autres facteurs qui sont
susceptibles d’empêcher cette personne de participer à un programme de formation ou d’occuper
un emploi à temps partiel ou à temps plein?

  







 

Numéro de téléphone
Numéro de télécopieur


   

Avis concernant la collecte de renseignements personnels

(Loi sur l’accès à l’information et la protection de la vie privée)



, à votre bureau local du Programme ontarien de soutien aux personnes handicapées.