Governement de l’Ontario : Ministère des Services sociaux et
communautaires
Programme ontarien de soutien aux personnes handicapées Soutien de l’emploi
Confirmation de l’invalidité/de la déficience
INSTRUCTIONS
L’auteur(e) de la demande doit remplir le formulaire « Consentement à la
divulgation de renseignements médicaux », ci-joint, avant de remettre
le présent formulaire à un(e) professionnel(le) de la santé.
Le formulaire « Confirmation de l’invalidité / de la déficience » doit être
rempli par un(e) professionnel(le) de la santé qui connaît suffisamment
l’auteur(e) de la demande pour faire des observations sur son invalidité ou
sa déficience et sur les difficultés qu’il ou elle peut avoir à trouver
ou à conserver un emploi.
Les professionnels de la santé qualifiés suivants peuvent remplir
ce formulaire :
Médecin de famille ou autre médecin, y compris un(e)
psychiatre
Physiothérapeute
Optométriste
Audiologiste
Psychologue
Chiropraticien(ne)
Ergothérapeute
Orthophoniste
Infirmier(ère) autorisé(e)
Les personnes suivantes n’ont pas à faire remplir ce formulaire :
Les personnes handicapées bénéficiaires du
soutien du revenu du POSPH;
Les personnes inscrites comme aveugles au sens de la loi auprès
de l ’Institut national canadien pour les aveugles (INCA).
Les personnes suivantes pourraient ne pas avoir à faire
remplir ce formulaire (prière de s’enquérir auprès
du bureau du POSPH) :
Les personnes qui fréquentent ou ont fréquenté une école
ou un programme de formation pour les étudiants
handicapés;
Les personnes qui ont fait remplir par un(e) professionnel(le)
de la santé qualifié(e) un rapport qui confirme leur déficience
et r épond
aux exigences du soutien de l’emploi du POSPH.
L’auteur(e) de la demande doit remettre les formulaires « Confirmation
de l’invalidité/de la déficience et « Consentement à la
divulgation de renseignements médicaux » avec le formulaire « Demande
de soutien de l’emploi » à la personne nommée ci-dessous.
suis l’auteur(e)d’une demande de soutien de l’emploi aux
termes de la Loi de 1997 sur le Programme ontarien de soutien aux personnes
handicapées,
présentée au ministère des Services sociaux et communautaires
de la province de l’Ontario.
Par la présente, j’autorise
à divulguer à des représentants du ministère des
Services sociaux et communautaires les renseignements médicaux et connexes
demandés dans le formulaire de confirmation de l’invalidité/de
la déficience, ci-joint, afin de confirmer que je suis admissible, ou
continue d’être admissible, au soutien de l’emploi.
S’il arrivait que je demande un examen d’une décision prise
par le ministère au sujet de mon admissibilité initiale ou continue
au soutien de l’emploi en vertu de la Loi de 1997 sur le Programme ontarien
de soutien aux personnes handicapées, je reconnais que les renseignements
fournis en vertu du présent consentement peuvent être, en totalité ou
en partie, divulgués au comité de règlement des différends.
Je comprends bien la nature et le but du présent document et j’accorde
mon consentement et mon autorisation de plein gré.
**
Veuillez signer en présence d’un témoin âgé de
18 ans ou plus.
*
Lorsque l’auteur(e) de la demande est incapable de fournir son consentement
par écrit en raison d’un handicap physique ou mental, le consentement
de la ou du fiduciaire ou de la tutrice ou du tuteur dûment nommé ou, à défaut,
du plus proche parent (avec l’accord verbal de l’auteur(e) de la
demande) suffira.
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communautaires
Programme ontarien de soutien aux personnes handicapées Soutien de l’emploi
Confirmation de l’invalidité/de la déficience
Avis concernant la collecte de renseignements personnels
(Loi sur l’accès à l’information et la protection de la vie privée)
, à votre bureau local du Programme ontarien de soutien aux personnes handicapées.