Gouvernement de l'Ontario : Ministère de la Santé

Soins de santé primaires

Demande de changement de médecin désigné - Adhésion (cabinet collectif)

Réservé au microfilm

En caractères d'IMPRIMERIE, au stylo-bille à encre noire ou bleue.

Le présent formulaire doit :

• être utilisé seulement par les groupes de soins de santé primaires qui ont opté pour l'adhésion et le consentement de groupe
• servir uniquement à changer le médecin désigné pour un patient particulier
• inclure la date d'entrée en vigueur du changement de médecin désigné
• porter l'estampille et/ou la signature du médecin désigné actuel et du nouveau médecin désigné
• être transmis avec votre lot de Formules d'adhésion et de consentement à la divulgation des renseignements personnels sur la santé

Les champs obligatoires sont marqués d'un astérisque (*).

Section 1 – Renseignements sur le patient

Numéro de carte Santé *
Date de naissance * (aaaa/mm/jj)

Nom *
Prénom *
Second prénom

Section 2 – Renseignements sur le médecin désigné actuel

Nom
Prénom
Numéro de facturation
Numéro de groupe
Signature ou estampille d'attestation du médecin

Nota : Il n'est pas nécessaire de remplir le côté gauche de la section 2 si vous apposez votre estampille d'attestation.

Section 3 – Renseignements sur le nouveau médecin désigné

Nom
Prénom
Numéro de facturation
Numéro de groupe
Date d'entrée en vigueur du changement de médecin désigné * (aaaa/mm/jj)
Signature ou estampille d'attestation du médecin

Nota : Si vous apposez votre estampille d'attestation, il n'est pas nécessaire de remplir le côté gauche de la section 3, à l’exception de la date d’entrée en vigueur.