Envoyez ce formulaire par télécopieur ou par la poste à la personne–ressource du ministère que nous vous avons indiquée.
Afin de déterminer la région géographique de votre groupe, le ministère a besoin d’une liste complète de tous les endroits où les services de groupe sont organisés régulièrement.
La région géographique sert à déterminer l’admissibilité des patients à prendre part à votre groupe. Le ministère se sert des adresses où se tiennent les services de groupe et à partir des codes postaux, détermine si les gens vivent dans un rayon de 100 kilomètres.
Veuillez indiquer tous les endroits où les services de groupe se tiennent régulièrement, y compris : – Cabinets de médecin. – Bureaux après les heures normales (dans les cas où cela est différent du cabinet du médecin). – Services d’urgence(s’il y a des services hors des heures régulières ou sur appel pour ces endroits).
Nom Numéro de télécopieur Date (aaaa/mm/jj)
Nom Numéro d’enregistrement (FXXX) Numéro de télécopieur du groupe
Voici la liste complète des endroits où les services sont fournis pour notre groupe. Je sais que je dois faire savoir à la personne-ressource s’il y a des changements dans l’emplacement des services de groupe que nous offrons régulièrement.
Nom du médecin (en lettres moulées)
Signature Date (aaaa/mm/jj)
4342–84F (2022/11) © Imprimeur du Roi pour l’Ontario, 2022