Gouvernement de l'Ontario : Ministère de la Santé et des Soins de longue durée

Consentement du fournisseur interdisciplinaire de soins de santé à la participation du personnel infirmier praticien à l’Initiative d’inscription et de suivi des services de consultation PIP

Remplir le formulaire et le faire parvenir à l’Initiative SUIVI PIP à l’adresse indiquée ci-dessous :

Ministère de la Santé et des Soins de longue durée
Soins primaires
80, rue Queen, 3^e étage
Kingston ON K7K 6W7

Je, Nous le(s) soussigné(s), consens (consentons) à ce que le personnel infirmier praticien que j’emploie (nous employons) participe à l’Initiative SUIVI PIP et transmette les codes relatifs aux nouveaux services de consultation fournis qui entrent dans la définition de ses fonctions. Les codes des services de consultation et les données sur les patients transmis par le personnel infirmier praticien ou par le fournisseur, au nom du personnel infirmier praticien, sont entrés dans le Système de paiement des demandes de règlement pour services médicaux, pour permettre au ministère de la Santé et des Soins de longue durée (MSSLD) d’évaluer ou de verser les fonds servant à rémunérer le personnel infirmier praticien pour la prestation des soins de santé.

CONSENTEMENT :

(Nom de l’organisation)
(Code d’identification du cabinet / groupe)
(Nom du dirigeant de l’organisation)
(Signature du dirigeant de l’organisation)

(Date)

Membres du personnel infirmier praticien

1. (Nom)
N^o de fournisseur IA (cat. spéc.)
Signature

(Date de prise d’effet)

2. (Nom)
N^o de fournisseur IA (cat. spéc.)
Signature

(Date de prise d’effet)

3. (Nom)
N^o de fournisseur IA (cat. spéc.)
Signature

(Date de prise d’effet)

4. (Nom)
N^o de fournisseur IA (cat. spéc.)
Signature

(Date de prise d’effet)

Autres renseignements (formulaires à faire remplir par le personnel infirmier praticien)

Engagement du fournisseur interdisciplinaire de soins de santé à participer à l’entrée de données lisibles par machine (formulaire n^o 4752-84)
Transfert électronique de données (TED) - engagement et attestation du fournisseur interdisciplinaire de soins de santé (formulaire n^o 4721-84)

Remarques

Avant de fournir ses services, le membre du personnel infirmier praticien doit attendre que le MSSLD lui confirme qu’il est inscrit comme membre de l’organisation.
La transmission électronique ou au moyen d’une disquette doit avoir été approuvée avant que le membre du personnel infirmier praticien puisse fournir ses services.
Pour fournir des services, il faut utiliser le numéro de facturation d’IA (cat. spéc.) (soit 7# # # # #) ainsi que le numéro de facturation du groupe de l’organisation (soit G# # #).
Les services du personnel infirmier praticien sont assujettis aux règles habituelles applicables au traitement des demandes pour l’Assurance-santé de l’Ontario (obligation de fournir un numéro de carte Santé et un code de version en règle, présentation des demandes de règlement dans un délai de six mois, etc.).

Les renseignements recueillis par le ministère de la Santé et des Soins de longue durée dans le présent formulaire sont nécessaires pour l’administration du Programme des infirmières praticiennes en soins primaires et des équipes de santé familiale. Ils serviront à évaluer, à vérifier et à contrôler l’admissibilité aux paiements et à procéder à l’évaluation des programmes. Pour en savoir plus sur la collecte des renseignements, composez le 1 866 766–0266 ou, dans la région de Toronto, le 416 325–3575 ou encore écrivez au directeur des Soins primaires, au 80, rue Queen, 3^e étage, Kingston ON K7K 6W7.