Loi sur les services d'aides familiales et d'infirmières visiteuses
À remplir par le médecin traitant si la demande vise les services d'une infirmière visiteuse autorisée chez une personne âgée, handicapée, malade ou convalescente.
Nom de l'auteur de la demande - nom, prénom (en caractères d'imprimerie)
Adresse (numéro, nom de rue, ville, province, code postal)
de rester chez lui
de rentrer chez lui après un séjour à I'hôpital ou dans l'établissement suivant :
Nom de I'hôpital ou de I'établissement
toilette au lit
cathétérisme
pansements
lavements
injections hypodermiques
infusion intraveineuse
irrigation
autre (précisez)
autre précisez
tous le jours
fois par semaines fois par semaines
fois par mois fois par mois
jours jours
semainessemaines
moismois
Nom du médecin - nom, prénom (en caractères d'imprimerie)
Date (aaaa/mm/jj)
Signature du médecin
Loi sur les services d'aides familiales et d'infirmières visiteuses - Formule 3 - Certificat médical - 1erjuillet 2007
2862-69F (07/08)
English Version Available
©Imprimeur de la Reine pour l'Ontario, 2007