Objet : (nom et prénoms du/de la malade)
de/du (adresse personnelle)
Je soussigné(e) (nom du médecin)
de/du (nom de l'établissement psychiatrique)
déclare ce qui suit :
1. J’ai examiné le/la malade susmentionné(e) le (jour / mois / année)
2. J'annule par les présentes le certificat d'incapacité délivré à l'égard du/de la malade susmentionné(e) le (jour / mois / année)
(signature du médecin)
Nota : Le/la dirigeant(e) responsable transmet au Tuteur et curateur public l’avis d’annulation
6442–41 (00/12)*
7530–4987