Gouvernement de l'Ontario : Ministère Santé et des Soins de longue durée

Demande de réduction de la quote-part exigée

Demande par le patient/la patiente à titre de patient(e) ayant un(e) conjoint(e) qui réside dans la collectivité et qui ne remplit pas les critères d'une personne à charge

Demande par le (la) conjoint(e) qui réside dans la collectivité et qui ne remplit pas les critères d'une personne à charge

La présente formule doit être utilisée pour un(e) patient(e) qui demande une réduction de la quote-part ou pour qui une rèduction est demandée à la suite des termes énoncés en vertu de l'article 10 du Règlement 552 pris en application de la Loi sur l'assurance-santé. La demande de réduction peut être présentée par le(la) patient(e), par le(la) conjoint(e), par le procureur ou par le tuteur aux biens que le(la) patient(e) a désigné en vertu d'une procuration perpétuelle.

À remplir par l'hôpital

Renseignements sur le patient/la patiente

Nom de l'auteur(e) de la demande

Numéro d'assurance-santé

Nom du (de la) conjoint(e)

Adresse du (de la) conjoint(e)

Calcul du revenu mensuel du conjoint/de la conjointe qui réside dans la collectivité et qui ne remplit pas les critères d'une personne à charge

1. Sécurité de la vieillesse (régime fédéral)

2. SRG (Supplément de revenu garanti - régime fédéral

3. RRAG (Régime de revenu annuel garanti de l'Ontario

4. Allocations au conjoint/à la conjointe

5. Salaires

6. Rentes, pension de retraite, prestations d'assurance

7. Intérêts gagnés

8. Régime de pensions du Canada, Régime de rentes du Québec

9. Indemnisation des travailleurs

10. Pensions étrangères/Sécurité sociale des É.-U.

11.Fiducie administrée par le secteur privé

12. Hypothèque/Contrat de prêt

13.Ferme ou entreprise

14. Location de biens-fonds

15. Versements de pension alimentaire

16. Autre

17. Total du revenu mensuel estimatif

18. Le montant mensuel maximal des prestations de sécurité de la vieillesse, du SRG et du RRAG pour une personne seule au 1er avril de l'année en cours

19. Prestation maximale

20. Total (postes 18 et 19)

21. Total du revenu mensuel estimatif pour le (la) conjoint(e) (poste 17 ci-dessus)

22. Soustraire le montant figurant au poste 21 du montant figurant au poste 20. Si le résultat est inférieur à zéro, inscrivez "0"

23. Réduction mensuelle: inscrivez le plus petit des montants suivants: le montant figurant au poste 22 our 152,08 $ (5 $ par jour)

24. Quote-part pour le patient/la patiente d'après le "Calcul de la quote-part", formule 3264-54

25. La quote-part mensuelle est le résultat du montant figurant au poste 24 moins le montant figurant au poste 23

Quote-part mensuelle calculée ci-dessus (poste 25)

Pour calculer la quote-part quotidienne, il faut diviser la quote-part mensuelle par 30,4167

Nom de l'employé(e) de l'établissement

Titre du poste

Je connais/Nous connaissons les critères d'admissibilité. J'ai/nous avons fourni les renseignements demandés dans cette formule au meilleur de ma/notre connaissance. Toutes les déclarations sont exactes et aucun renseignement exigé n'a été retenu ni omis.

Si une réduction est accordée sur la foi des renseignements figurant dans cette demande, j'aviserai/nous aviserons le directeur général ou la directrice générales de l'hôpital ou son représentante, selon le cas, de tout changement ayant une incidence sur le revenu.

Je sais/Nous savons que les renseignements contenus dans cette demande peuvent être utilisés aux fins de vérification de l'admissibilité à une réduction et aux fins du calcul de cette réduction et je m'engage/nous engageons à fournir tout renseignement qui peut être exigé.

Signature du patient/de la patiente

Date

Signature du (de la) conjoint(e) ou partenaire de même sexe

Date

7530-5434