Cette formule a pour objet de déterminer votre inscription à une OSS.
«Inscription» signifie que vous avez choisi d'obtenir vos services de santé auprès de cette OSS, et que vous le ferez à moins que votre médecin de famille ne vous recommande à un autre médecin, ou que vous ne voyagiez ou viviez temporairement hors de la région desservie par l'OSS. Vous pouvez choisir d'obtenir des services de santé ailleurs que dans l'OSS; si tel est le cas, demandez à l'OSS de vous rayer de sa liste.
Vous pouvez informer l'OSS dès maintenant, ou à une date ultérieure, que vous ne souhaitez pas y être inscrit(e). On vérifiera périodiquement les inscriptions à l'OSS.
Si vous êtes inscrit(e) à une OSS, vous devez l'informer de tout changement survenant dans vos nom, numéro de carte Santé, adresse, ou parmi les membres de votre famille.
Vous devez bénéficier d'une assurance-santé pour que l'OSS puisse recevoir un paiement de capitation si vous y êtes inscrit(e), ou un paiement à l'acte, si vous n'êtes pas inscrit(e) à l'OSS, mais souhaitez en obtenir les services.
En vertu de la Loi sur l'assurance-santé, les OSS peuvent recevoir des renseignements sur tous les services de santé assurés qui vous sont dispensés au sein ou en dehors de l'OSS, si vous donnez votre consentement lorsque vous acceptez d'être inscrit(e) à l'OSS.
Le ministère de la Santé verse chaque mois un paiement de capitation pour vous à l'OSS si vous y êtes inscrit(e). Ce paiement est versé à l'OSS que vous en obteniez des services ou non.
Si vous obtenez un ou plusieurs services de santé d'un médecin de famille ne travaillant pas pour l'OSS, 50 % des coûts de ces services seront facturés à l'OSS.
Si vous obtenez un ou plusieurs services de santé d'un médecin de famille ne travaillant pas pour l'OSS, les renseignements fournis à l'OSS en vertu de la Loi sur l'assurance-santé seront limités au fait que vous avez reçu des services de santé assurés en dehors de l'OSS. Ces renseignements permettront à l'OSS de planifier les programmes et services qu'elle offre à ses membres inscrits.
Vous pouvez consentir à ce que l'OSS reçoive des renseignements complémentaires sur les services de santé qui vous sont dispensés en dehors de l'OSS en signant une formule de consentement distincte.
L'OSS ne peut refuser de vous offrir des services de santé en raison de votre état de santé ou de vos exigences en services de santé. Toutefois, elle peut retirer votre nom de la liste de ses membres si vous obtenez un grand nombre de services de santé en dehors de chez elle, bien que vous puissiez continuer d'y recevoir des soins si vous le souhaitez.
Si vous choisissez de ne pas être inscrit(e) à une OSS, ou que l'OSS retire votre nom de la liste de ses membres car vous obtenez un grand nombre de services de santé en dehors de chez elle, vous pouvez continuer à vous y rendre pour en recevoir des services.
Les OSS recevront des paiements à l'acte pour les patients non inscrits (ou de passage) bénéficiant d'une assurance-santé.
7026-65 (96/12)*
7530-4079