BRI _____________ CID _____________
Pour toute question, veuillez communiquer avec ServiceOntario Sans frais : 1 800 461-2156 À Toronto : 416 325-8305
Remarque importante : Prière de lire soigneusement et entièrement les instructions avant de remplir ce formulaire.Veuillez écrire lisiblement à l'encre bleue ou noire.
M. Mme Nom de famille Prénom Autres prénoms Nom de jeune fille ou autres noms de famille (s'il y a lieu)
Masculin Féminin
Date de naissance (jj/mm/aaaa)
Nº civique Rue App. No d'interphone Case postale Ville/Municipalité Province/État Pays Code postal
l'indicatif régional Entrer les 7 chiffres du numéro de téléphone. Poste
Oui Non
une personne adoptée de 18 ans ou plus la sœur ou le frère de sang d'une personne adoptée, et avez 18 ans ou plus
Mère de sang Père de sang Grand-mère maternelle Grand-père maternel Grand-mère paternelle Grand-père paternel
Sœur ou frère de sang Mère de sang Père de sang Grand-mère maternelle Grand-père maternel Grand-mère paternelle Grand-père paternel
Remarque importante : Les renseignements inscrits dans cette partie seront versés au registre de divulgation des renseignements sur les adoptions et seront communiqués soit à la personne adoptée, soit à sa mère ou son père de sang, sa sœur ou son frère de sang ou sa grand-mère ou son grand-père de sang, selon le cas, advenant qu'un lien de parenté soit établi entre ces personnes et qu'elles soient inscrites au registre.
Veuillez indiquer de quelle façon vous souhaitez qu'un membre de votre famille de sang (personne adoptée ou mère ou père, sœur ou frère, grand-mère ou grand-père) communique avec vous, advenant que votre lien de parenté soit confirmé, en cochant les cases appropriées ci-dessous et en remplissant les sections qui s'appliquent à vous. (Vous pouvez cocher plusieurs cases.)
l'indicatif régional Entrer les 7 chiffres du numero de télécopieur
Adresse électronique
Nom de famille adoptif de la personne adoptée Prénom Autres prénoms
Date de l'adoption (si connue)
Si la réponse est « OUI », veuillez fournir les détails demandés ci-dessous.
Nom de famille légal actuel Prénom Autres prénoms
Ville/Municipalité Province/État Pays
Nom de famille légal actuel du parent adoptif « A » (lors de l'adoption) Prénom Autres prénoms Autres noms de famille légaux
Nom de famille légal actuel du parent adoptif « B » (lors de l'adoption) Prénom Autres prénoms Autres noms de famille légaux
Nom de famille de la personne adoptée à la naissance Prénom Autres prénoms
Numéro de l'enregistrement de naissance (si connu)
Nom de famille légal de la mère de sang à la naissance Prénom Autres prénoms Autres noms de famille légaux
Nom de famille légal du père de sang à la naissance Prénom Autres prénoms Autres noms de famille légaux
Je consens par les présentes à ce que mon nom soit inscrit au registre de divulgation des renseignements sur les adoptions aux termes de l'article 7 du Règlement de l'Ontario 464/07 pris en application de la Loi sur les services à l'enfance et à la famille, et j'atteste, au mieux de ma connaissance et en toute bonne foi, que les renseignements que j'ai fournis dans le présent formulaire de demande sont exacts.
(Signature de l'auteur(e) de la demande)
(Date de la signature)
Veuillez envoyer le formulaire de demande dûment rempli à l'adresse suivante : Dépositaire de renseignements ayant trait aux adoptions B. P. 654 77, rue Wellesley Ouest Toronto ON M7A 1N3
Les renseignements fournis dans le présent formulaire seront recueillis et utilisés dans le but de déterminer si votre nom peut être inscrit au registre de divulgation des renseignements sur les adoptions aux fins de la divulgation de renseignements à votre sujet par le dépositaire de renseignements ayant trait aux adoptions du MSSC à une autre personne inscrite au registre, c'est-à-dire soit une personne adoptée, soit votre mère ou père, frère ou sœur, grand-mère ou grand-père de sang, selon le cas, aux termes de l'article 9 du Règlement de l'Ontario 464/07 pris en application de la Loi sur les services à l'enfance et à la famille. Si vous avez des questions concernant la collecte de ces renseignements, veuillez communiquer avec le directeur de l'InfoCentre ServiceOntario, Direction des services de l'InfoCentre, 5775, rue Yonge, Toronto ON M3M 3E6, ou téléphoner au 1 800 461-2156 / 416 325-8305.
English Version Available