Gouvernement de l'Ontario : Ministère des Services sociaux et communautaires

Bureau des obligations familiales
Downsview ON  M3M 3A3

Demande d’un état de l’arriéré
(relevé de compte)

Conformément au règlement de l’Ontario 1600/00 pris en application de la Loi de 1996 sur les obligations familiales et l’exécution des arriérés d’aliments

• Si vous désirez recevoir un état de l’arriéré (relevé de compte), veuillez joindre à cette formule un chèque ou un mandat de 25 $ ou remplir la section relative à la carte de crédit.
• Veuillez libeller le chèque ou le mandat à l’ordre du Bureau des obligations familiales.
• Veuillez envoyer le paiement et la formule à l’adresse suivante :
  
  Bureau des obligations familiales
  CP 622
BP Steeles Ouest
Toronto ON M3J 0K8

Veuillez ne pas envoyer de paiements de pension alimentaire ordinaires à cette adresse.

SECTION A

Nom de demandeur

Numéro du dossier

Nom du payeur de la pension alimentaire
Nom du bénéficiaire de la pension alimentaire
Signature de client

SECTION B

Numéro de carte de crédit
Date d’expiration de la carte de crédit (MM/AA)
Nom du titulaire de la carte
Signature autorisée

Date

Dans le cas de demandes urgentes, veuillez envoyer par télécopieur la formule dûment remplie au 416 240-2468.

Sensibilité moyenne des données du formulaire une fois qu'il est rempli.