Governement de l'Ontario : Ministère de la Santé et des Soins de longue durée

Demande de Remboursement par la province
Loi sur les services d’aides familiales et d’infirmières visiteuses

Compte pour le mois de
Corporation (municipalité), conseil de district ou bande approuvée de

Comté ou district

Partie I    Coût des services d’aides familiales achetés par la municipalité, le conseil de district ou la bande approuvée auprès d’une personne ou d’un organisme en vertu de l’article 5 de la Loi

Partie II   Coût des services fournis par un(e) aide familiale qu’emploie la municipalité, le conseil de district ou la bande approuvée en vertu de l’article 5 de la Loi

Partie III  Statistiques – parties I et II

Partie IV  Coût des services d’infirmerie achetés par la municipalité, le conseil de district ou la bande approuvée auprès d’une personne ou d’un organisme en vertu de l’article 5 de la Loi

Partie V   Coût des services fournis par un(e) infirmier(ère) qu’emploie la municipalité, le conseil de district ou la bande approuvée en vertu de l’article 5 de la Loi

Partie VI  Statistiques – parties IV et V

Remarque :   En cas de manque d’espace, vous pouvez indiquer les chiffres sur une autre feuille et la joindre, mais le total doit             figurer sur le présent formulaire signé.

Partie VII & Attestation

Nous attestons que :

1. la présente demande de subvention provinciale est exacte;
2. les montants indiqués ont été déboursés conformément aux règlements;
3. la présente demande est conforme aux dossiers de la municipalité, du conseil de district ou de la bande approuvée qui la présente.

Administrateur(trice) de l’aide sociale (prénom, nom))

Signature de l’administrateur(trice) de l’aide sociale

Trésorier(ère) (prénom, nom)

Signature du (de la) trésorier(ère)

Partie VIII À l’usage du ministère

Rajustement (précisez)

Paiement approuvé par (prénom, nom)

Signature
    Date (aaaa/mm/jj)

Available in English