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Pour toute question, veuillez communiquer avec ServiceOntario Sans frais : 1 800 461-2156 À Toronto : 416 325-8305
Remarque importante : Prière de lire soigneusement et entièrement les instructions avant de remplir ce formulaire.Veuillez écrire lisiblement à l'encre bleue ou noire.
M. Mme Nom de famille Prénom Autres prénoms Nom de jeune fille ou autres noms de famille (s'il y a lieu)
Masculin Féminin
Date de naissance (jj/mm/aaaa)
Nº civique Rue App. No d'interphone Case postale Ville/Municipalité Province/État Pays Code postal
l'indicatif régional Entrer les 7 chiffres du numéro de téléphone. Poste
Oui Non
Veuillez indiquer les changements que vous souhaitez apporter à la liste des membres de la famille de sang à qui des renseignements à votre sujet peuvent être divulgués. (Veuillez cocher toutes les cases appropriées.) Cette section s'applique seulement aux personnes adoptées
Ajouter Retirer
Remarque importante : Les renseignements que vous inscrirez dans cette section remplaceront ceux qui figurent actuellement à votre sujet dans le registre de divulgation des renseignements sur les adoptions. En mettant vos coordonnées à jour, assurez-vous de cocher tous les moyens de communication par lesquels vous souhaitez qu'on vous joigne et de remplir toutes les sections qui s'appliquent à vous. Advenant qu'un lien de parenté soit établi entre deux personnes inscrites au registre, la personne adoptée, sa mère ou son père de sang, sa sœur ou son frère de sang ou sa grand-mère ou son grand-père de sang ne recevra que les renseignements et coordonnées inscrits dans la section ci-dessous.
Veuillez indiquer de quelle façon vous souhaitez qu'un membre de votre famille de sang (personne adoptée ou mère ou père, sœur ou frère, grand-mère ou grand-père) communique avec vous, advenant qu'un lien de parenté soit confirmé, en cochant les cases appropriées ci-dessous et en remplissant les sections qui s'appliquent à vous. (Vous pouvez cocher plusieurs cases.)
l'indicatif régional Entrer les 7 chiffres du numero de télécopieur
Adresse électronique
M. Mme
Nom de famille légal actuel Prénom Autres prénoms
Date du changement de nom officiel (jj/mm/aaaa)
Nom de famille légal antérieur Prénom Autres prénoms
Je demande par les présentes que mon nom soit retiré du registre de divulgation des renseignements sur les adoptions aux termes de l'article 9 du Règlement 464/07 pris en application de la Loi sur les services à l'enfance et à la famille.
(Signature de l'auteur(e) de la demande)
(Date de la signature)
J'atteste, au mieux de ma connaissance et en toute bonne foi, que les renseignements que j'ai fournis dans le présent formulaire de demande sont exacts.
Veuillez envoyer le formulaire de demande dûment rempli à l'adresse suivante : Dépositaire de renseignements ayant trait aux adoptions B. P. 654 77, rue Wellesley Ouest Toronto ON M7A 1N3
Les renseignements fournis dans le présent formulaire seront recueillis et utilisés dans le but de mettre à jour les renseignements à votre sujet figurant au registre de divulgation des renseignements sur les adoptions, ou de retirer votre nom du registre aux termes de l'article 9 du Règlement de l'Ontario 464/07 pris en application de la Loi sur les services à l'enfance et à la famille. Si vous avez des questions concernant la collecte de ces renseignements, veuillez communiquer avec le directeur de l'InfoCentre ServiceOntario, Direction des services de l'InfoCentre, 5775, rue Yonge, Toronto Ontario M3M 3E6, ou téléphoner au 1 800 461-2156 / 416 325-8305.