Loi sur les services d'aides familiales et d'infirmières visiteuses
Je, soussigné(e), auteur d'une demande de services présentée en application de la Loi sur les services d'aides familiales et d'infirmières visiteuses, de même que je,
soussigné(e), (remplir s'il y a lieu) conjoint(e) de l’auteur de la demande, consentons à ce que : 1. L'administrateur de l'aide sociale ou son représentant autorisé ait accès aux comptes ou aux coffres bancaires que je détiens, seul(e) ou conjointement, dans une institution financière, notamment une banque ou une compagnie de fiducie, aux éléments d'actif détenus par moi ou pour mon compte, ou aux dossiers qui s'y rapportent, et à ce qu'il les examine.2. L'administrateur de l'aide sociale ou son représentant autorisé obtienne des renseignements concernant toute police d'assurance-vie ou d'assurance contre les accidents dont je suis le ou la bénéficiaire*.
(*nom de l'assuré(e), y compris du/de la conjoint(e) décédé(e), s'il y a lieu)
Fait à le jour de 20
témoin
_________________________________________________
(signature de I'auteur de la demande)
adresse
(signature du/de la conjoint(e), s'il y a lieu)
Ces renseignements sont recueillis afin de déterminer si une personne admissible aux services d'une aide familiale et d'une infirmière visiteuse doit payer les droits prescrits pour les services. Cette collecte est faite conformément à l'article 10 de la Loi sur les services d'aides familiales et d'infirmières visiteuses, qui constitue le chap. H.10 des L.R.O. de 1990, et au Règlement 634 des R.R.O. de 1990. Pour se renseigner sur la collecte de ces renseignements, communiquer avec le bureau à I'adresse suivante :
Direction sur les services d'aides familiales et d'infirmières visiteuses 5700, rue Yonge, 5e étage Toronto, ON M2M 4K5 (416) 327-7039
Loi sur les services d'aides familiales et d'infirmières visiteuses - Formule 2 - Consentement à l'examen de l'actif - 1
2861-69F (07/08)
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