Gouvernement de l'Ontario

ServiceOntario

Réservé au microfilm

Renouvellement de la Carte Santé – Enfant

Nº de carte Santé

Entrer les 4 premiers chiffres. - Entrer les 3 chiffres suivants. - Entrer les 3 derniers chiffres

Nº de vérification

Nom de famille, prénom, deuxième prénom et adresse postale

Nouvelle adresse postale

Adresse domiciliaire

Nouvelle adresse domiciliaire

Date de naissance de l’enfant (aaaa/mm/jj)
Numéro d’enregistrement de l’enfant
Citoyenneté / Numéro du document d’immigration

Je confirme que :

L’Ontario est et continuera d’être le lieu de résidence habituel de mon enfant.
Mon enfant sera physiquement présent en Ontario pendant au moins 153 jours au cours d’une période donnée de 12 mois pour demeurer admissible à l’Assurance-santé.
Les renseignements que j’ai fournis sur la présente formule et dans les documents exigés sont véridiques et exacts.
J’autorise le ministère à obtenir le numéro d’enregistrement de naissance de mon enfant auprès du registraire général de l’état civil de l’Ontario si je ne l’ai pas indiqué ci-dessus.

Je comprends que :

S’il y a un changement au nom, à l’adresse, à la citoyenneté ou au statut d’immigrant de mon enfant, j’en aviserai dans les 30 jours le ministère de la Santé et des Soins de longue durée ou son agent, ServiceOntario.
Le fait de fournir sciemment des renseignements erronés dans ma demande ou relativement à ma demande constitue une infraction.

Nom du père/mère/tuteur(trice) (en lettres moulées)

Signature du père ou de la mère
du tuteur ou de la tutrice

Date

Nº de carte Santé/père/mère/tuteur(trice) (10 chiffres)

Entrer les 4 premiers chiffres. - Entrer les 3 chiffres suivants. - Entrer les 3 derniers chiffres.

Téléphone (maison)

Nº de téléphone au travail ou ailleurs

Ces renseignements peuvent être vérifiés à l’aide de renseignements provenant du gouvernement et d’organismes non gouvernementaux si la loi l’autorise. Le ministère de la Santé et des Soins de longue durée ou son agent, ServiceOntario peut vérifier votre résidence actuelle et les renseignements fournis sur la présente formule et dans les documents exigés.

Les renseignements personnels fournis dans la présente formulaire sont réunis aux fins l’évaluation et de vérification de l’admissibilité à l’Assurance-santé de l’Ontario, ou aux programmes annexes, de planification et recherche en maitère de santé, ainsi que l’administration de la Loi sur l’assurance-santé et de la Loi sur le régime de médicaments de l’Ontario. Ces renseignements peuvent être utilisés et divulgués en conformité avec la Loi de 2004 sur la protection des renseignements personnels sur la santé et la Déclaration concernant les pratiques en matière d’information du ministère de la Santé et des Soins de longue durée, que se trouve dans le site Web www.health.gov.on.ca. Je comprends que je peux refuser de consentir à fourmir ces renseignements, mais que cela peut avoir des consequences sur la couverture dont je bénéficie dans le cadre de d’Assurance-santé de l’Ontario. Pour obtenir d'autres renseignements, veuillez composer le 1 800 268–1154 (ligne INFO de ServiceOntario).

Réservé au ministère

Health Number

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Date
P. Clerk number
Initials

Cit.

Name on document
Cit type
Effective date
End date
Document type
Issued by
Document no.
Client ID

Res

Document type
Document source

Document type
Document source
Organ donor

Exemptions

A P S

Gouvernement de l'Ontario

ServiceOntario

Renouvellement de la Carte Santé – Enfant

Veuillez lire les instructions suivantes avant de remplir cette formule.

Vous devez remplir une formule par enfant.
Remplissez la formule.

Si l’adresse postale de votre enfant est différente de son adresse domiciliaire (physique), veuillez remplir les deux espaces réservés à ces adresses dans la formule.

Exemple.
Adresse postale :
RR1, London ON N0N 1N0

Adresse domiciliaire :
195 rue Anywhere, London ON N0P 1P2
N’oubliez pas de signer la formule.

Si vous avez reçu dernièrement un avis de renouvellement adressé à votre enfant et indiquant que vous pouviez effectuer le
renouvellement de sa carte Santé par courrier, veuillez renvoyer la formule dûment remplie à l’adresse suivante :

ServiceOntario
PO Box 48
Kingston ON K7L 5J3
Si vous avez reçu dernièrement un avis indiquant que vous deviez vous rendre à un bureau pour renouveler la carte Santé de votre enfant, veuillez présenter la formule dûment remplie à un bureau de l’Assurance-santé – Services de la carte Santé deServiceOntario.
- Vous trouverez l’adresse des points de service de l’Assurance-santé – Services de la carte Santé dans le site Web de ServiceOntario, ou en appelant le Système d’information sur la carte Santé.
- Si les points de service indiqués ne vous conviennent pas, veuillez appeler ServiceOntario au 1 888 376–5197 et vous renseigner sur les services itinérants offerts dans les petites localités.
  Pour obtenir le service ATS, composez le 1 800 387–5559.
- Vous devez également apporter votre document original de la liste 2 et de la liste 3. Ces listes se trouvent dans la Liste de documents pour l’Assurance-santé de l’Ontario. S’il vous manque un document original de l’une ou l’autre liste, veuillez l’obtenir avant de vous rendre au bureau de l’Assurance-santé – Services de la carte Santé. Sachez qu’un document de la liste 2 ne peut pas remplacer un document de la liste 3. Vous devez remettre deux documents distincts.
Dans le cas où vous ne savez pas exactement si vous devez envoyer la formule de renouvellement de la carte Santé de votre enfant par courrier ou si vous devez vous rendre à un point de service de ServiceOntario, veuillez composer le 1 888 376–5197 pour vous renseigner.
Pour obtenir le service ATS, composez le 1 800 387–5559.

Pour en savoir plus, visitez :
www.ServiceOntario.ca ou
www.health.gov.on.ca
OU
Appelez le Système d’information sur la carte Santé au 1 800 664–8988