Gouvernement de l'Ontario : Ministère de la Santé et des Soins de longue durée

Unité de traitement des adhésions
CP 48
Kingston ON  K7L 5J3

Soins de santé primaires
En-tête de lot de formulaires d’adhésion des patients

Réservé au microfilm

Section 1 - Instructions

• Remplir cet En-tête de lot de formulaires d’adhésion des patients – Soins de santé primaires au moment de présenter au ministère les formulaires indiqués ci-dessous. Chaque lot peut comprendre un maximum de 100 formulaires.
• Placer un En-tête de lot sur le dessus de chaque lot de formulaires d’adhésion et poster le tout au ministère par la mode de livraison choisi (p. ex. courrier ordinaire ou recommandé).
• Indiquer les renseignements demandés ci-dessous à l’encre noire ou bleue.
• Envoyer seulement les copies blanches (« Ministère ») des formulaires d’inscription du patient et consentement à la divulgation de renseignements médicaux personnels.
• Garder une copie de cet En-tête de lot ainsi que la copie rose des formulaires d’inscription du patient et consentement à la divulgation de renseignements médicaux personnels.
• Retirer les étiquettes détachables des formulaires d’inscription du patient et consentement à la divulgation de renseignements médicaux personnels avant de les envoyer.
• Veiller à ce que tous les formulaires soient adéquatement remplis.
• Poster les formulaires à l’adresse ci-dessus.

Section 2 - Renseignements sur le lot

Nota : Remplir un En-tête de lot séparé pour chacun des types de formulaires ci-dessous.

Type de formulaire : Formulaires d’inscription du patient et consentement à la divulgation de renseignements médicaux personnels
Nombre de formulaires
Type de formulaire : Demande de retrait d’un patient
Nombre de formulaires
Type de formulaire : Demande de changement de médecin désigné
Nombre de formulaires

Section 3 - Renseignements sur le médecin

Indiquer les renseignements sur le médecin en caractères d’imprimerie ou apposer une étiquette-adresse.

Nom
Adresse

Nº de facturation
Nº de groupe
Nom du groupe
Présenté au ministère (aaaa / mm / jj)