Remplissez cette section pour chaque personne qui déménage à cette même adresse. Chaque personne inscrite doit y apporter sa signature à titre de déclaration que l’information inscrite est exacte et véridique (un parent ou tuteur peut signer pour les enfants en bas de 16 ans).
La couverture de l’Assurance-santé peut être interrompue si vous n’avisez pas ServiceOntario.
Date du déménagement (année/mois/jour)
App. Nº et nom de la rue, R.R., C.P., poste restante Ville Province Pays Code postal
Si votre adresse postale est une route rurale, boîte postale ou poste restante, veuillez indiquer votre adresse résidentielle ci-dessous.
Lot, concession, canton, ou numéro et nom de la rue Ville Province Pays Code postal
Nom de famille Prénom
Entrer les 4 premiers chiffres. - Entrer les 3 chiffres suivants. - Entrer les 3 derniers chiffres. Version
Date de naissance (année/mois/jour) Signature
Les renseignements personnels fournis dans le présent formulaire sont réunis aux fins d’évaluation et de vérification de l’admissibilité à l’Assurance-santé de l’Ontario, ou aux programmes annexes, de planification et recherche en matière de santé, ainsi que d’administration de la Loi sur l’assurance-santé et de la Loi sure la régime de médicaments de l’Ontario. Ces renseignements peuvent être utilisés et divulgués en conformité avec la Loi de 2004 sur la protection des renseignements personnels sur la santé et la Déclaration concernant les pratiques en matière d’information du ministère de la Santé et des Soins de longue durée, qui se trouve dans le site Web www.health.gov.on.ca. Je comprends que je peux refuser de consentir à fournir ces renseignements, mais que cela peut avoir des conséquences sur la couverture dont je bénéficie dans le cadre de l’Assurance-santé de l’Ontario. Pour obtenir d’autres renseignements, veuillez composer le 1 800 268–1154 (ligne INFO de ServiceOntario).