Gouvernement de l'Ontario : Ministère de la Santé et des Soins de longue durée

Demande de remboursement des frais de scolarité des infirmières et infirmiers

Renvoyer la formulaire à l’adresse suivante :
Équipe de renouvellement des soins primaires
Programmes des services aux régions insuffisamment desservies

159, rue Cedar Street Bureau 402
Sudbury ON P3E 6A5
Téléphone : 705 564–7280
Télécopieur : 705 564–7493

Les fonds versés dans le cadre du Programme de remboursement des frais de scolarité des infirmières sont assujettis à l’impôt fédéral et à l’impôt provincial.

Les renseignements personnels collectés dans le présent formulaire sont nécessaires au bon exercice d’une activité autorisée par la loi, conformément à l’article 8 de la Loi sur le ministère de la Santé et des Soins de longue durée, L.R.O. 1990, chapitre M.26, et visent à établir l’admissibilité au Programme de remboursement des frais de scolarité des infirmières. Pour obtenir des détails concernant la collecte de renseignements, veuillez communiquer avec la ou le chef du Programme des services aux régions insuffisamment desservies au 159, rue Cedar, bureau 402, Sudbury ON P3E 6A5 ou au 1 866 727 9959

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Nom de famille
Prénom(s)
Adresse actuelle
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Quel est votre statut d’immigrant(e) au Canada?

Citoyen(ne) canadien(ne) Immigrant(e) reçu(e) Autre (précisez)

Numéro d’inscription de l’Ordre des infirmières et infirmiers de l’Ontario
Date d’inscription

Quel programme avez-vous suivi?

IAA IA B.Sc.Inf. Inf. prat.

Nom du collège ou de l’université où le programme a été suivi
Date d’obtention du diplôme (mois/année)

Votre domicile permanent actuel est-il situé à au plus 100 km de la collectivité
insuffisamment desservie dans laquelle vous souhaitez offrir des services en retour?

Oui Non

Avez-vous fréquenté, pendant au moins une année complète, une école
secondaire située à au plus 100 km de la collectivité insuffisamment
desservie dans laquelle vous souhaitez offrir des services en retour?

Oui Non

Total des frais de scolarité visés par la demande de remboursement*
* Les frais de scolarité ne comprennent pas les manuels et les droits payés par les étudiants. $

Nombre d’années visées par la demande de remboursement**
** Vous devrez offrir une année de services en retour pour
chaque année où vos frais de scolarité vous ont été remboursés.
Vous pouvez demander un remboursement pour la totalité ou une
partie de votre formation en soins infirmiers.

Avez-vous reçu du soutien pour les frais de scolarité ou une aide financière
sous forme de subvention d’une autre source pour votre programme de formation? Initiative de formation en soins infirmiers (précisez le montant)
Autre (précisez la source et le montant)

J’ai joint une preuve des frais de scolarité que j’ai payés (lettre de l’établissement d’enseignement) pour chaque année scolaire visée par ma demande
joint une copie de ma carte d’inscription de l’Ordre des infirmières et infirmiers de l’Ontario
joint des copies de mes diplômes en soins infirmiers
joint un chèque en blanc imprimé pour le dépôt des fonds dans mon compte bancaire
Entente de services en retour
Confirmation d’emploi
Acceptation de l’offre du Ministère et consentement à la collecte et à la divulgation de renseignements personnels

Par la présente, j’atteste que les renseignements fournis sont véridiques et exacts.
J’accepte de participer à l’évaluation du programme au besoin.

Signature
Date