Gouvernement de l'Ontario: Ministère de la Santé
Attestation de (de la) représentant (e) nommé(e) en vertu de la Loi la santé mentale à donner ou refuser au nom du (de la) patient(e) son consentement à l’accès ou la divulgation du dossier clinique
Destinataire : Dirigeant(e) responsable de (nom de l’établissement psychiatrique)
I,
J’accepte de représenter
Je n’accepte pas de représenter
nom du (de la) patient(e)
dans l’éventualité de son incapacité mentale à donner ou refuser son consentement à l’accès ou la divulgation
du dossier clinique.
date
signature du (de la) représentant(e)
nom du (de la) représentant(e) en lettres moulées
adresse
téléphone -- résidence
téléphone -- travail
1471–41 (98/04)
7530–4753