Les renseignements personnels demandés dans le présent formulaire sont recueillis en vertu du Règlement de l'Ontario 63/09 pris en application de la Loi sur les pesticides, L.R.O. 1990. Ils serviront à traiter les demandes du permis d’utilisation de pesticides à usage restreint requis par la Loi sur les pesticides.
Les questions concernant la façon de remplir et de remettre le formulaire doivent être adressées au ou à la spécialiste des pesticides du bureau régional local du ministère de l’Environnement. La liste des bureaux régionaux du ministère de l’Environnement se trouve sur le site du ministère, à http://www.ene.gov.on.ca/fr/contact/index.php.
Les renseignements fournis dans le présent formulaire ne sont pas considérés comme confidentiels et seront communiqués aux personnes qui voudront les consulter. Certains des renseignements fournis pourront être déclarés de nature confidentielle, mais ils seront assujettis à la Loi sur l’accès à l’information et la protection de la vie privée et à la Charte des droits environnementaux. Si vous ne déclarez pas que ces renseignements sont confidentiels quand vous les présentez, le ministère de l'Environnement pourrait les rendre publics sans vous donner de préavis. Si vous demandez que certains renseignements soient tenus confidentiels, veuillez en donner les raisons.
Réservé au ministère Numéro du client ou de la cliente
Nom du demandeur
Nombre de l’unité Nombre de rue Nom de la rue Case postale Ville/localité Municipalité Province Code postal
Nom de l’entreprise
Non Oui
Nombre du dernier permis Quantité de pesticide qui reste du dernier traitement?
Non Oui, remplir ci-dessous Nombre du certificat du cultivateur pour la sécurité des pesticides Date d’expiration (jj/mm/aaaa)
Non Oui, remplir ci-dessous Nombre de licence du destructeur ou de la destructrice de parasites terrestres Date d’expiration (jj/mm/aaaa)
Nom de l’exploitant ou de l’exploitante Nombre de la licence d’exploitant ou d’exploitante
Nom du pesticide
(SI AUCUNE ADRESSE N’EST DISPONIBLE, ANNEXER LES CARTES AUX DOCUMENTS D’APPUI.)
Nombre de produit antiparasitaire Ingrédient(s) actif(s) Lot n° Nombre de concession Canton Récolte ou endroit à traiter Dimensions de l’endroit à traiter Comté, district ou municipalité régionale Parasite(s) à réprimer Nombre de traitements
du (jj/mm/aaaa) au (jj/mm/aaaa)
Dose d’application Quantité totale de pesticide à utiliser Type de matériel d’application du pesticide Signature Date (jj/mm/aaaa)