Gouvernement de l'Ontario: Ministère de la Santé

À :

ET AUX agents de police de la province de l'Ontario.

ATTENDU QUE (nom et prénoms du/de la malade en caractères d'imprimerie)

est détenu(e) à titre de

et est absent(e) de/du (nom de l'établissement psychiatrique)

ATTENDU QUE j'ai été informé(e) de l'absence sans autorisation de cette personne le (date)
.

PAR CONSÉQUENT, je vous ordonne par les présentes de ramener cette personne à l'établissement psychiatrique susmentionné ou à l'établissement psychiatrique le plus près du lieu où cette personne est appréhendée et je vous autorise à ce faire;

ET pendant le retour de cette personne à l'établissement, vous êtes autorisé(e)(s) à la détenir dans un lieu approprié.

LE PRÉSENT ORDRE est valide jusqu'au (date)
.

(dirigeant responsable)

(nom du dirigeant responsable en caractères d'imprimerie)

(établissement psychiatrique)

Fait le (jour / mois / année)