N° de compte U
Je soussigné(e) (Nom du/de la représentant(e)), étant le/la propriétaire ou le/la représentant(e) dûment autorisé(e) des propriétaires de biens-fonds ou de droits ou intérêts relatifs à de tels bienfonds situés dans un territoire non érigé en municipalité dans le district de , province de l’Ontario, par les présentes demande de l’aide au ministre des Transports, en vertu de la Loi sur l’aménagement des voies publiques et des transports en commun, aux fins de construction, d’amélioration, d’entretien et de réparation d’une route située dans ledit territoire et décrite comme suit :
Canton Nombre de km Description Les travaux à effectuer comprennent :
et, selon les estimations, coûtent $
Veuillez trouver ci-joint un chèque certifié, payable au Trésorier de l’Ontario, de $, montant qui représente 50 pour cent du coût estimatif desdits travaux. Veuillez inscrire le n° de compte U sur le chèque.
Il Est Entendu et convenu que le montant payé par le Ministère n’excédera pas le coût estimatif des travaux et que je suis tenu(e) d’assumer et de payer tout frais supplémentaire encouru.
Il Est Également Entendu et convenu que, si le montant effectivement dépensé pour les travaux par le Ministère est inférieur à leur coût estimatif, le Ministère me remboursera 50 pour cent de la différence.
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Adresse Date (aaaa/mm/jj) Téléphone Chef, services opérationnels
Les travaux décrits dans cette demande ont été autorisés par N° d’autorisationdes travaux Montant $ Crédit relatif au chèque ci-joint $ Montant net affecté aux travaux $ Date (aaaa/mm/jj) Ingénieur, services regionaux
Available in English
MR-A-52F (2022/11)
© Imprimeur de la Roi pour l’Ontario, 2022