Gouvernement de l’Ontario

Tribunal d’appel en matière de permis

CP 250
Toronto ON M7A 1N3
Téléphone : 416-325-1060
Sans frais : 1-844-242-0608
Télécopieur : 416-325-1060
Sans frais : 1-844-618-2566
Site web : www.slasto-tsapno.gov.on.ca/lat-tamp/fr/

Déclaration du représentant

Réservé au bureau du Tribunal
Dossier n^o

Renseignements importants

Si vous avez un représentant concernant une affaire qui est devant le Tribunal, demandez lui de remplir ce formulaire clairement et complètement, puis envoyez ce formulaire au Tribunal et à toutes les autres parties immédiatement.
Vous devez également informer le Tribunal et les autres parties si le représentant que vous nommez cesse de vous représenter et que vous trouvez un autre représentant ou décidez de vous représenter vous-même.
Seules les personnes titulaires d’un permis du Barreau du Haut-Canada ou qui sont visées par l’une des exceptions ou exemptions approuvées par le Barreau peuvent représenter une partie devant le Tribunal.
Pour consulter la liste actuelle d’exemptions s’appliquant aux représentants non titulaires d’un permis, visitez le site Web du Barreau du Haut-Canada à www.lsuc.on.ca ou communiquez avec le Barreau au 416-947-3300 ou au numéro sans frais 1-800-668-7380.

Renseignements sur le représentant :

Nom
Prénom
Initiale du second prénom
Nom de l’entreprise

Adresse :

numéro, nom de la rue, no de bureau ou d’appartement
Ville
Province
Code postal

N^o de téléphone
N^o de télécopieur

Déclaration du représentant :

Je représente
Nom de la partie : Nom
Nom de la partie :Prénom

devant le Tribunal d'appel en matière de permis dans l’affaire
Nom du appelant(e) : Nom
Nom du appelant(e) :Prénom
et
Nom de l’intimé : Nom
Nom de l’intimé :Prénom

Attestation : (cochez une case)

J’atteste que je suis titulaire d’un permis du Barreau du Haut-Canada m’autorisant à fournir des services juridiques.
Mon numéro du Barreau est le
J’atteste que je suis un représentant non titulaire d’un permis visé par une exemption approuvée par le Barreau du Haut-Canada
L’exemption qui me concerne est la suivante

Nom en caractères d’imprimerie
Signature du représentant

Date (aaaa/mm/jj)

Le Tribunal d'appel en matière de permis recueille les renseignements personnels demandés dans ce formulaire aux termes de l’article 3 de la Loi de 1999 sur le Tribunal d’appel en matière de permis. Ces renseignements serviront à décider des appels aux termes de la Loi. Après qu’un appel a été déposé, tous les renseignements peuvent être rendus publics. Toute question concernant cette collecte de renseignements peut être adressée au Tribunal d'appel en matière de permis, au 416-325-1060, ou sans frais au 1-844-242-0608.