Gouvernement de l’Ontario : Ministère des Services sociaux et communautaires

Bureau des obligations
familiales
C.P. 220
Downsview ON M3M 3A3

ÉTAT FINANCIER

Loi de 1996 sur les obligations familiales et l'exécution des arriérés d'aliments

Formule 4

Numéro de dossier

Vous avez 15 jours pour envoyer la présente formule dûment remplie au Bureau des obligations familiales.

Je soussigné(e) (nom du payeur) , de

Adresse Numéro et rue
Municipalité
Province Code postal

déclare solennellement que tous les renseignements relatifs à ma situation financière sont correctement énoncés ci-dessous.

Partie I – Renseignements sur l'emploi

Profession : Quel genre de travail exercez-vous?

Travaillez-vous à votre compte? Oui Non
Dans l'affirmative, vous devez joindre vos états financiers pour les deux dernières années.

Vous êtes actuellement : employé(e) à temps plein employé(e) à temps partiel sans emploi

Employeur actuel: (si vous avez plus d'un employeur, donnez les renseignements sur les autres employeurs sur une autre feuille)

Nom

Adresse Numéro et rue
Municipalité
Province Code postal

Depuis combien de temps travaillez-vous pour cet employeur?

À quel intervalle êtes-vous rémunéré(e)? (cochez une seule case) une fois par mois
deux fois par mois
une fois toutes les deux semaines
une fois par semaine
autre (précisez)

Si vous êtes payé(e) à la commission, donnez des renseignements sur l'entente de paiement que vous avez conclue avec votre employeur. Veuillez indiquer si vous recevez des avances, de quelle façon ces avances sont calculées, et si vous êtes tenu(e) de rembourser votre employeur si vous ne gagnez pas la commission ou n'atteignez pas un objectif de production.

Si vous êtes payé(e) à la commission, les modalités de l'entente que vous avez conclue avec votre employeur sont-elles consignées par écrit? Oui
Non
Dans l'affirmative, joignez une copie du document.
Dans la négative, quand avez-vous conclu l'entente actuelle?
(date)
Quand discuterez-vous avec votre employeur en vue de modifier l'entente sur les commissions?
(date)

Dernier employeur : (veuillez ne remplir cette section que si vous êtes actuellement sans emploi) Nom

Address Numéro et rue
Municipalité
Province Code postal

Combien de temps avez-vous travaillé pour cet employeur? du au

Raison de la cessation d'emploi (précisez)

IMPORTANT: VEUILLEZ NE REMPLIR QUE LA COLONNE DU REVENU HEBDOMADAIRE OU LA COLONNE DU REVENU MENSUEL ET NON PAS LES DEUX.

Si vous recevez ou versez de l'argent une fois par mois, mais que vous utilisez la colonne du revenu hebdomadaire, divisez le montant mensuel par 4,33 pour obtenir le montant hebdomadaire. Si vous recevez ou versez de l'argent toutes les semaines, mais que vous utilisez la colonne du revenu mensuel, multipliez le montant hebdomadaire par 4,33 pour obtenir le montant mensuel.

Partie 2 – Renseignements sur le revenu

**Revenu - A**
Source de revenu	Hebdom. $	Mens. $
Paie, salaire, rémunération (avant retenues)
Primes	Primes Hebdom. $	Primes Mens. $
Prestations d'aide sociale	Prestations d'aide sociale Hebdom. $	Prestations d'aide sociale Mens. $
Prestations d'assurance-emploi		Prestations d'assurance-emploi Mens. $
Indemnités d'accident de travail
Prestations de retraite	Prestations de retraite Hebdom. $	Prestations de retraite Mens. $
Revenu tiré d'une location ou d'une pension
Dividendes	Dividendes Hebdom. $	Dividendes Mens. $
Intérêts	Intérêts Hebdom. $	Intérêts Mens. $
Commissions	Commissions Hebdom. $	Commissions Mens. $
Aide financière provenant d'autres sources
Allocations familiales	Allocations familiales Hebdom. $	Allocations familiales Mens. $
Autre (précisez)	Autre Hebdom. $	Autre Mens. $
Revenu total $(A)	$	$

**Retenues à la source - B**
Type de retenue	Hebdom. $	Mens. $
Impôt sur le revenu	Impôt sur le revenu Hebdom. $	Impôt sur le revenu Mens. $
Cotisations au Régime de pensions du Canada
Primes d'assurance-emploi	Primes d'assurance-emploi Hebdom. $	Primes d'assurance-emploi Mens. $
Cotisations à un régime de retraite
Cotisations syndicales ou autres
Primes d'assurance collective		Primes d'assurance collective Mens. $
Emprunt auprès d'une caisse	Emprunt auprès d'une caisse Hebdom. $	Emprunt auprès d'une caisse Mens. $
Compte d'épargne auprès d'une caisse
Autre (précisez, p. ex. oeuvres de bienfaisance)	Autre Hebdom. $	Autre Mens. $
Retenues totales $(B)	$	$

Revenu net: (A) - (B) = $

Partie 3 – Renseignements sur les dépenses

**Dépenses – C**
Dépenses - C	Hebdom. $	Mens. $
Articles ménagers et épicerie
Repas à l'extérieur de la maison
Vêtements	Vêtements Hebdom. $	Vêtements Mens. $
Blanchissage et nettoyage à sec
Loyer ou hypothèque	Loyer ou hypothèque Hebdom. $	Loyer ou hypothèque Mens. $
Impôts fonciers	Impôts fonciers Hebdom. $	Impôts fonciers Mens. $
Assurance (maison)	Assurance (maison) Hebdom. $	Assurance (maison) Mens. $
Chauffage	Chauffage Hebdom. $	Chauffage Mens. $
Eau	Eau Hebdom. $	Eau Mens. $
Électricité	Électricité Hebdom. $	Électricité Mens. $
Téléphone	Téléphone Hebdom. $	Téléphone Mens. $
Câblodistribution	Câblodistribution Hebdom. $	Câblodistribution Mens. $
Réparations et entretien	Réparations et entretien Hebdom. $	Réparations et entretien Mens. $
Autre	Autre Hebdom. $	Autre Mens. $
Primes d'assurance-santé et d'assurance médicale
Médicaments	Médicaments Hebdom. $	Médicaments Mens. $
Soins dentaires	Soins dentaires Hebdom. $	Soins dentaires Mens. $
Total partiel (C)	$	$

**Dépenses - D**
Dépenses - D	Hebdom. $	Mens. $
Transports en commun, taxis, etc.
Utilisation d'un véhicule, essence et huile
Assurance et permis	Assurance et permis Hebdom. $	Assurance et permis Mens. $
Entretien	Entretien Hebdom. $	Entretien Mens. $
Assurance-vie	Assurance-vie Hebdom. $	Assurance-vie Mens. $
Frais de scolarité, livres, etc.
Cours de musique, sports, etc.		Cours de musique, sports, etc. Mens. $
Journaux, publications, articles de papeterie
Sorties et loisirs	Sorties et loisirs Hebdom. $	Sorties et loisirs Mens. $
Alcool, tabac	Alcool, tabac Hebdom. $	Alcool, tabac Mens. $
Vacances	Vacances Hebdom. $	Vacances Mens. $
Salon de coiffure, coiffeur	Salon de coiffure, coiffeur Hebdom. $	Salon de coiffure, coiffeur Mens. $
Articles de toilette (fixatif, savon, etc.)
Garde d'enfants, garderie	Garde d'enfants, garderie Hebdom. $	Garde d'enfants, garderie Mens. $
Allocations des enfants, cadeaux
Obligations alimentaires (réellement payées)
Économies (à l'exception des retenues à la source)
Autre (précisez)	Autre Hebdom. $	Autre Mens. $
Total partiel (D)	$	$

Dépenses totales (à l'exclusion des remboursements de dettes) Additionnez les colonnes (C) + (D) = $

Partie 4 – Renseignements sur les dettes

Si vous possédez une voiture, devez-vous encore effectuer des versements pour rembourser votre prêt? Oui Non

Dans l'affirmative, Nom du prêteur

Adresse

Date de l'achat
Montant initial du prêt $
Solde exigible $
Versements mensuels $

**Autres dettes**
Utilisez une autre feuille au besoin
Type de dette	Créancier (nom et adresse)	Sûreté	Montant total maintenant exigible	Versements mensuels	Honorez-vous actuellement vos versements?
Prêts d'une banque ou d'une société de fiducie					Oui Non
Prêts d'une banque ou d'une société de fiducie					Oui Non
Prêts d'une banque ou d'une société de fiducie					Oui Non
Prêts d'une banque ou d'une société de fiducie					Oui Non
Prêts d'une compagnie de financement					Oui Non
Prêts d'une compagnie de financement					Oui Non
Prêts d'une compagnie de financement					Oui Non
Prêts d'une compagnie de financement					Oui Non
Prêts de cartes de crédit	Prêts de cartes de crédit - Créncier	Prêts de cartes de crédit - Sûreté			Oui Non
Prêts de cartes de crédit	Prêts de cartes de crédit - Créncier	Prêts de cartes de crédit - Sûreté			Oui Non
Prêts de cartes de crédit	Prêts de cartes de crédit - Créncier	Prêts de cartes de crédit - Sûreté			Oui Non
Prêts de cartes de crédit	Prêts de cartes de crédit - Créncier	Prêts de cartes de crédit - Sûreté			Oui Non
Autres dettes	Autres dettes - Créncier	Autres dettes - Sûreté		Autres dettes - Versements mensuels	Oui Non
Autres dettes	Autres dettes - Créncier	Autres dettes - Sûreté		Autres dettes - Versements mensuels	Oui Non
Autres dettes	Autres dettes - Créncier	Autres dettes - Sûreté		Autres dettes - Versements mensuels	Oui Non
Autres dettes	Autres dettes - Créncier	Autres dettes - Sûreté		Autres dettes - Versements mensuels	Oui Non
TOTAUX			TOTAL Montant total maintenant exigible	TOTAL Versements mensuels

Partie 5 - Renseignements sur les éléments d'actif


Type	Précisions – (utilisez une autre feuille au besoin) Indiquez l'adresse du bien et la nature de la propriété	Valeur ou montant
Biens immeubles	1.	1. $
Biens immeubles	2.	2. $
Biens immeubles	3.	3. $


Type	Précisions – (utilisez une autre feuille au besoin) Année et marque	Valeur ou montant
Voitures, bateaux, véhicules	1.	1. $
Voitures, bateaux, véhicules	2.	2. $
Voitures, bateaux, véhicules	3.	3. $


Type	Précisions – (utilisez une autre feuille au besoin) Adresse de leur emplacement	Valeur ou montant
Articles ménagers et effets mobiliers	1.	1. $
Articles ménagers et effets mobiliers	2.	2. $
Articles ménagers et effets mobiliers	3.	3. $


Type	Précisions – (utilisez une autre feuille au besoin) Description et adresse de leur emplacement	Valeur ou montant
Outils, matériel de sport et de passe-temps	1.	1. $
Outils, matériel de sport et de passe-temps	2.	2. $
Outils, matériel de sport et de passe-temps	3.	3. $


Type	Précisions – (utilisez une autre feuille au besoin) Type - Émetteur - Date d'échéance - Nombre d'actions	Valeur ou montant
Obligations - Actions Dépôts à terme Certificats de placement	1.	1. $
Obligations - Actions Dépôts à terme Certificats de placement	2.	2. $
Obligations - Actions Dépôts à terme Certificats de placement	3.	3. $


Type	Précisions - (utilisez une autre feuille au besoin) Raison sociale et adresse de l'institution Numéro de compte	Valeur ou montant
Comptes bancaires	1.	1. $
Comptes bancaires	2.	2. $
Comptes bancaires	3.	3. $


Type	Précisions - (utilisez une autre feuille au besoin) Type et émetteur Numéro de compte	Valeur ou montant
Régimes d'épargne R.E.É.R. Régimes de retraite	1.	1. $
Régimes d'épargne R.E.É.R. Régimes de retraite	2.	2. $
Régimes d'épargne R.E.É.R. Régimes de retraite	3.	3. $


Type	Précisions - (utilisez une autre feuille au besoin) Type - Bénéficiaire - Capital assuré	Valeur de rachat du contrat
Assurance-vie	1.	1. $
Assurance-vie	2.	2. $
Assurance-vie	3.	3. $


Type	Précisions - (utilisez une autre feuille au besoin) Raison sociale et adresse de l'entreprise	Valeur de rachat du contrat
Intérêts dans une entreprise Joignez un état financier distinct pour chaque entreprise	1.	1. $
Intérêts dans une entreprise Joignez un état financier distinct pour chaque entreprise	2.	2. $
Intérêts dans une entreprise Joignez un état financier distinct pour chaque entreprise	3.	3. $


Type	Précisions - (utilisez une autre feuille au besoin) Nom et adresse des débiteurs	Valeur de rachat du contrat
Sommes qui vous sont dues	1.	1. $
Sommes qui vous sont dues	2.	2. $
Sommes qui vous sont dues	3.	3. $


Type	Précisions - (utilisez une autre feuille au besoin) Description et adresse de leur emplacement	Valeur de rachat du contrat
Autres éléments d'actif	1.	1. $
Autres éléments d'actif	2.	2. $
Autres éléments d'actif	3.	3. $

Valeur totale estimative $

Partie 6 - Autres renseignements

1. Les dépenses indiquées dans la partie 3 de la présente formule concernent : moi seul(e)

moi et les personnes suivantes (indiquez leur nom et leurs liens avec vous)

2. Je comprends que je suis tenu(e) de joindre une preuve de mon revenu à la présente formule

Je joins au présent état financier une preuve de mon revenu,
dont mes trois plus récent(e)s
talons de chèque de paie
prestations d'assurance-emploi
indemnités d'accident de travail
prestations de retraite
autre: (précisez)

Remarque :
Si vous ne recevez pas de talons de chèque de paie ou d'autres états de versement d'une source de revenu, joignez une lettre de celle-ci indiquant les montants des trois versements consécutifs que vous avez reçus immédiatement avant la date du présent état financier.

ET
Je joins à la présente formule une copie de mes déclarations de revenus déposées auprès de l’Agence du revenu du Canada pour les trois dernières années d’imposition, accompagnée d’une copie de tous les documents déposés avec les déclarations et d’une copie des avis de cotisation ou de nouvelle cotisation que j’ai reçus de l’Agence pour ces années.

Je joins à la présente formule une déclaration de l’Agence du revenu du Canada selon laquelle je n’ai pas déposé de déclaration de revenus pour les trois dernières années.

Je suis dans l’impossibilité de joindre mes déclarations de revenus et mes avis de cotisation pour les trois dernières années. Je joins les relevés de mes revenus et de mes retenues à la source obtenus de l’Agence du revenu du Canada pour les trois dernières années comme preuve de mon revenu.

Déclaré sous serment devant moi à/au dans le/la de le 20
Commissaire

Signature

(La présente formule doit être signée devant un avocat, un juge de paix, un notaire ou un commissaire aux affidavits.)

APRÈS AVOIR ÉTUDIÉ LE PRÉSENT ÉTAT FINANCIER, LE DIRECTEUR PEUT EXIGER D’AUTRES PREUVES AFIN DE VÉRIFIER VOTRE REVENU.

LA LOI EXIGE QUE VOUS REMETTIEZ L’ÉTAT FINANCIER DÛMENT REMPLI AU BUREAU DES OBLIGATIONS FAMILIALES DANS LES 15 JOURS SUIVANT LA SIGNIFICATION DE L’AVIS VOUS ENJOIGNANT DE LE REMPLIR.

SI, APRÈS AVOIR FOURNI AU DIRECTEUR UN ÉTAT FINANCIER DÛMENT REMPLI, VOUS CONSTATEZ QUE DES RENSEIGNEMENTS QUE VOUS AVEZ FOURNIS ÉTAIENT INCOMPLETS OU INEXACTS, LA LOI EXIGE QUE VOUS FOURNISSIEZ AU DIRECTEUR UN ÉTAT FINANCIER CORRIGÉ DANS LES 10 JOURS QUI SUIVENT CETTE CONSTATATION.

EN CAS D’INOBSERVATION DE VOTRE PART, LE TRIBUNAL PEUT VOUS ORDONNER DE VOUS CONFORMER À CES EXIGENCES ET IL PEUT EN OUTRE DÉLIVRER UN MANDAT EN VUE DE VOTRE ARRESTATION.

LE FAIT DE NE PAS RESPECTER SCIEMMENT CES EXIGENCES CONSTITUE UNE INFRACTION. QUICONQUE EST DÉCLARÉ COUPABLE D’UNE INFRACTION EST PASSIBLE D’UNE AMENDE D’AU PLUS 10 000 $.

FRO-010F (15 juin 2005)

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