Gouvernement de l’Ontario : Ministère des Services sociaux et communautaires

Bureau des obligations
familiales
C.P. 220
Downsview ON M3M 3A3

ÉTAT FINANCIER

Loi de 1996 sur les obligations familiales et l'exécution des arriérés d'aliments

Formule 4

Vous avez 15 jours pour envoyer la présente formule dûment remplie au Bureau des obligations familiales.

Je soussigné(e) , de

Adresse

  

déclare solennellement que tous les renseignements relatifs à ma situation financière sont correctement énoncés ci-dessous.

Partie I – Renseignements sur l'emploi



Travaillez-vous à votre compte?    
Dans l'affirmative, vous devez joindre vos états financiers pour les deux dernières années.
Vous êtes actuellement :      

Employeur actuel: (si vous avez plus d'un employeur, donnez les renseignements sur les autres employeurs sur une autre feuille)



Adresse

  

À quel intervalle êtes-vous rémunéré(e)? (cochez une seule case)



Si vous êtes payé(e) à la commission, les modalités de l'entente que vous avez conclue avec votre employeur sont-elles consignées par écrit?

Dans l'affirmative, joignez une copie du document.
Dans la négative, quand avez-vous conclu l'entente actuelle?

Quand discuterez-vous avec votre employeur en vue de modifier l'entente sur les commissions?

Dernier employeur : (veuillez ne remplir cette section que si vous êtes actuellement sans emploi)
Address

  
Combien de temps avez-vous travaillé pour cet employeur?   

IMPORTANT: VEUILLEZ NE REMPLIR QUE LA COLONNE DU REVENU HEBDOMADAIRE OU LA COLONNE DU REVENU MENSUEL ET NON PAS LES DEUX.

Si vous recevez ou versez de l'argent une fois par mois, mais que vous utilisez la colonne du revenu hebdomadaire, divisez le montant mensuel par 4,33 pour obtenir le montant hebdomadaire. Si vous recevez ou versez de l'argent toutes les semaines, mais que vous utilisez la colonne du revenu mensuel, multipliez le montant hebdomadaire par 4,33 pour obtenir le montant mensuel.

Partie 2 – Renseignements sur le revenu

Revenu - A
Source de revenu Hebdom. $ Mens. $
Paie, salaire, rémunération (avant retenues)
Primes
Prestations d'aide sociale
Prestations d'assurance-emploi
Indemnités d'accident de travail
Prestations de retraite
Revenu tiré d'une location ou d'une pension
Dividendes
Intérêts
Commissions
Aide financière provenant d'autres sources
Allocations familiales
Autre
$(A) $ $

 

Retenues à la source - B
Type de retenue Hebdom. $ Mens. $
Impôt sur le revenu
Cotisations au Régime de pensions du Canada
Primes d'assurance-emploi
Cotisations à un régime de retraite
Cotisations syndicales ou autres
Primes d'assurance collective
Emprunt auprès d'une caisse
Compte d'épargne auprès d'une caisse
Autre
$(B) $ $

$

Partie 3 – Renseignements sur les dépenses

Dépenses – C
Dépenses - C Hebdom. $ Mens. $
Articles ménagers et épicerie
Repas à l'extérieur de la maison
Vêtements
Blanchissage et nettoyage à sec
Loyer ou hypothèque
Impôts fonciers
Assurance (maison)
Chauffage
Eau
Électricité
Téléphone
Câblodistribution
Réparations et entretien
Autre
Primes d'assurance-santé et d'assurance médicale
Médicaments
Soins dentaires
(C) $ $


Dépenses - D
Dépenses - D Hebdom. $ Mens. $
Transports en commun, taxis, etc.
Utilisation d'un véhicule, essence et huile
Assurance et permis
Entretien
Assurance-vie
Frais de scolarité, livres, etc.
Cours de musique, sports, etc.
Journaux, publications, articles de papeterie
Sorties et loisirs
Alcool, tabac
Vacances
Salon de coiffure, coiffeur
Articles de toilette (fixatif, savon, etc.)
Garde d'enfants, garderie
Allocations des enfants, cadeaux
Obligations alimentaires (réellement payées)
Économies (à l'exception des retenues à la source)
Autre
(D) $ $

$

Partie 4 – Renseignements sur les dettes

Si vous possédez une voiture, devez-vous encore effectuer des versements pour rembourser votre prêt?   
Dans l'affirmative,




$
$
$
Autres dettes
Utilisez une autre feuille au besoin
Type de dette Créancier (nom et adresse) Sûreté Montant total maintenant exigible Versements mensuels Honorez-vous actuellement vos versements?
Prêts d'une banque ou d'une société de fiducie
Prêts d'une banque ou d'une société de fiducie
Prêts d'une banque ou d'une société de fiducie
Prêts d'une banque ou d'une société de fiducie
Prêts d'une compagnie de financement
Prêts d'une compagnie de financement
Prêts d'une compagnie de financement
Prêts d'une compagnie de financement
Prêts de cartes de crédit
Prêts de cartes de crédit
Prêts de cartes de crédit
Prêts de cartes de crédit
Autres dettes
Autres dettes
Autres dettes
Autres dettes
TOTAUX

 

Partie 5 - Renseignements sur les éléments d'actif

Type Précisions – (utilisez une autre feuille au besoin)
Indiquez l'adresse du bien et la nature de la propriété
Valeur ou montant
Biens immeubles 1. 1. $
Biens immeubles 2. 2. $
Biens immeubles 3. 3. $

 

Type Précisions – (utilisez une autre feuille au besoin)
Année  et  marque
Valeur ou montant
Voitures, bateaux, véhicules 1. 1. $
Voitures, bateaux, véhicules 2. 2. $
Voitures, bateaux, véhicules 3. 3. $

 

Type Précisions – (utilisez une autre feuille au besoin)
Adresse de leur emplacement
Valeur ou montant
Articles ménagers et effets mobiliers 1. 1. $
Articles ménagers et effets mobiliers 2. 2. $
Articles ménagers et effets mobiliers 3. 3. $

 

Type Précisions – (utilisez une autre feuille au besoin)
Description et adresse de leur emplacement
Valeur ou montant
Outils, matériel de sport et de passe-temps 1. 1. $
Outils, matériel de sport et de passe-temps 2. 2. $
Outils, matériel de sport et de passe-temps 3. 3. $

 

Type Précisions – (utilisez une autre feuille au besoin)
Type - Émetteur - Date d'échéance - Nombre d'actions
Valeur ou montant
Obligations - Actions
Dépôts à terme
Certificats de placement
1. 1. $
Obligations - Actions
Dépôts à terme
Certificats de placement
2. 2. $
Obligations - Actions
Dépôts à terme
Certificats de placement
3. 3. $

 

Type Précisions - (utilisez une autre feuille au besoin)
Raison sociale et adresse de l'institution    Numéro de compte
Valeur ou montant
Comptes bancaires 1. 1. $
Comptes bancaires 2. 2. $
Comptes bancaires 3. 3. $

 

Type Précisions - (utilisez une autre feuille au besoin)
Type et émetteur      Numéro de compte
Valeur ou montant
Régimes d'épargne
R.E.É.R.
Régimes de retraite
1. 1. $
Régimes d'épargne
R.E.É.R.
Régimes de retraite
2. 2. $
Régimes d'épargne
R.E.É.R.
Régimes de retraite
3. 3. $

 

Type Précisions - (utilisez une autre feuille au besoin)
Type - Bénéficiaire - Capital assuré
Valeur de rachat du contrat
Assurance-vie 1. 1. $
Assurance-vie 2. 2. $
Assurance-vie 3. 3. $

 

Type Précisions - (utilisez une autre feuille au besoin)
Raison sociale et adresse de l'entreprise
Valeur de rachat du contrat
Intérêts dans une entreprise
Joignez un état financier distinct pour chaque entreprise
1. 1. $
Intérêts dans une entreprise
Joignez un état financier distinct pour chaque entreprise
2. 2. $
Intérêts dans une entreprise
Joignez un état financier distinct pour chaque entreprise
3. 3. $

 

Type Précisions - (utilisez une autre feuille au besoin)
Nom et adresse des débiteurs
Valeur de rachat du contrat
Sommes qui vous sont dues 1. 1. $
Sommes qui vous sont dues 2. 2. $
Sommes qui vous sont dues 3. 3. $

 

Type Précisions - (utilisez une autre feuille au besoin)
Description et adresse de leur emplacement
Valeur de rachat du contrat
Autres éléments d'actif 1. 1. $
Autres éléments d'actif 2. 2. $
Autres éléments d'actif 3. 3. $

 

$

Partie 6 - Autres renseignements

1. Les dépenses indiquées dans la partie 3 de la présente formule concernent :

2. Je comprends que je suis tenu(e) de joindre une preuve de mon revenu à la présente formule

  1. Je joins au présent état financier une preuve de mon revenu,
    dont mes trois plus récent(e)s





    Remarque :
    Si vous ne recevez pas de talons de chèque de paie ou d'autres états de versement d'une source de revenu, joignez une lettre de celle-ci indiquant les montants des trois versements consécutifs que vous avez reçus immédiatement avant la date du présent état financier.

    ET


  2. Je joins à la présente formule une copie de mes déclarations de revenus déposées auprès de l’Agence du revenu du Canada pour les trois dernières années d’imposition, accompagnée d’une copie de tous les documents déposés avec les déclarations et d’une copie des avis de cotisation ou de nouvelle cotisation que j’ai reçus de l’Agence pour ces années.

    Je joins à la présente formule une déclaration de l’Agence du revenu du Canada selon laquelle je n’ai pas déposé de déclaration de revenus pour les trois dernières années.

    Je suis dans l’impossibilité de joindre mes déclarations de revenus et mes avis de cotisation pour les trois dernières années. Je joins les relevés de mes revenus et de mes retenues à la source obtenus de l’Agence du revenu du Canada pour les trois dernières années comme preuve de mon revenu.

 


Signature


(La présente formule doit être signée devant un avocat, un juge de paix, un notaire ou un commissaire aux affidavits.)


APRÈS AVOIR ÉTUDIÉ LE PRÉSENT ÉTAT FINANCIER, LE DIRECTEUR PEUT EXIGER D’AUTRES PREUVES AFIN DE VÉRIFIER VOTRE REVENU.

LA LOI EXIGE QUE VOUS REMETTIEZ L’ÉTAT FINANCIER DÛMENT REMPLI AU BUREAU DES OBLIGATIONS FAMILIALES DANS LES 15 JOURS SUIVANT LA SIGNIFICATION DE L’AVIS VOUS ENJOIGNANT DE LE REMPLIR.

SI, APRÈS AVOIR FOURNI AU DIRECTEUR UN ÉTAT FINANCIER DÛMENT REMPLI, VOUS CONSTATEZ QUE DES RENSEIGNEMENTS QUE VOUS AVEZ FOURNIS ÉTAIENT INCOMPLETS OU INEXACTS, LA LOI EXIGE QUE VOUS FOURNISSIEZ AU DIRECTEUR UN ÉTAT FINANCIER CORRIGÉ DANS LES 10 JOURS QUI SUIVENT CETTE CONSTATATION.

EN CAS D’INOBSERVATION DE VOTRE PART, LE TRIBUNAL PEUT VOUS ORDONNER DE VOUS CONFORMER À CES EXIGENCES ET IL PEUT EN OUTRE DÉLIVRER UN MANDAT EN VUE DE VOTRE ARRESTATION.

LE FAIT DE NE PAS RESPECTER SCIEMMENT CES EXIGENCES CONSTITUE UNE INFRACTION. QUICONQUE EST DÉCLARÉ COUPABLE D’UNE INFRACTION EST PASSIBLE D’UNE AMENDE D’AU PLUS 10 000 $.

FRO-010F (15 juin 2005)

English Version Available

© Imprimeur de la Reine pour l'Ontario, 2005