Gouvernement de l'Ontario : Ministère des Services sociaux et communautaires

Remplissez UNIQUEMENT la présente formule pour autoriser une autre personne que vous à fournir des renseignements au Bureau des obligations familiales (BOF) concernant votre dossier et à en recevoir.

Nom du client ou de la cliente du BOF :  

Adresse :     App. :
Ville :      Province :  
Code postal :     Téléphone au travail ou cellulaire :      - 
Pays : (si à l’extérieur du Canada) 
Numéro de cas du BOF : 

En apposant ma signature au bas de la formule, j’accepte les conditions suivantes:

1. J’autorise la personne désignée ci-dessous à agir en mon nom pour toute question relative à mon dossier auprès du BOF.
   
   
2. En vertu de la présente autorisation, la personne désignée ci-dessous peut fournir au BOF tout renseignement pertinent à mon dossier.
   
   
3. En vertu de la présente autorisation, le BOF et ses représentants peuvent fournir des renseignements pertinents à mon dossier à la personne désignée ci-dessous.
   
   
4. Je comprends que je dois aviser immédiatement et par écrit le BOF si je décide de ne plus autoriser la personne désignée ci-dessous à agir en mon nom. Dans un tel cas, je devrai remplir la formule intitulée « Annulation de l’autorisation d’un tiers » ou fournir au BOF une lettre signée à cet effet.eur, de payeuse ou de bénéficiaire, selon le cas.
   
   
5. Je comprends que je dois me conformer à certaines obligations en vertu de la Loi de 1996 sur les obligations familiales et l’exécution des arriérés d’aliments, lesquelles continuent de s’appliquer en ma qualit é de pay

J’autorise la personne suivante à agir en mon nom auprès du BOF :

Date de naissance du tiers  (JJ/MM/AAAA)

Adresse du tiers :     App. :
Ville :      Province : 
Code postal :    Pays : (si à l'extérieur du pays) 

Apposez votre signature et inscrivez la date ci-dessous.

Signature du client ou de la cliente du BOF :

Date : (JJ/MM/AAAA)

Retournez la formule dûment remplie à l’adresse suivante :
Bureau des obligations familiales
CP 200 Succ. A
Oshawa ON L1H 0C5

Retournez la formule dûment remplie par télécopieur au :
416-240-2401