Gouvernement de l'Ontario : Ministère des Services sociaux et communautaires

Initiative d’aide Passeport
pour l’intégration communautaire
– Formule de demande

Renseignements sur l’Initiative d’aide Passeport pour l’intégration communautaire :

L’Initiative d’aide Passeport pour l’intégration communautaire vise à améliorer les soutiens à la participation communautaire pour les personnes ayant une déficience intellectuelle. Elle est destinée aux jeunes qui :

Cette initiative octroie une aide financière pour des activités fondées sur des partenariats communautaires appropriées à un éventail de capacités fonctionnelles. Elle expose les participant(e)s à une vaste gamme d’activités postscolaires axées sur l’épanouissement personnel nécessaire à la vie adulte dans la collectivité. Il est possible que certains renseignements demandés dans la présente formule ne s’appliquent pas à votre situation particulière.

Cette initiative est destinée aux résidents de l’Ontario (citoyen(ne)s canadien(ne)s, immigrant(e)s ayant reçu le droit d’établissement, titulaires d’un permis du ministre ou réfugié(e)s ayant le droit de rester au Canada) ayant une déficience intellectuelle confirmée par un médecin qualifié ou un psychologue et qui :

Processus de présentation d’une demande :

Les personnes doivent remplir une demande complète qui vise une période de trois ans, à moins que leur situation change de façon importante. Après la troisième année de financement, les personnes doivent présenter une nouvelle demande d’aide. Cela permet de modifier le plan individuel et l’aide financière d’après les progrès réalisés vers l’atteinte des objectifs personnels et les nouveaux besoins.

La personne, la famille ou l’organisme doit remplir cette demande dans les cas suivants :

La personne ou la famille :

La présente formule sera utilisée en conjonction avec les Lignes directrices de l’Initiative d’aide Passeport pour l’intégration communautaire. Veuillez vous adresser à votre regroupement d’organismes locaux ou à un autre organisme qui coordonne l’accès à l’initiative pour obtenir des précisions.

N.B. :

Les décisions concernant l’aide financière de l’initiative sont prises tous les trois ans, sauf s’il y a des circonstances exceptionnelles. Elles sont fondées sur les besoins individuels de la personne, les priorités relevées localement et la disponibilité des fonds de l’initiative dans votre région du ministère.

La personne, la famille, l’organisme ou toute autre personne au nom de l’auteur(e) de la demande peut présenter une demande directement au regroupement d’organismes locaux ou à l’organisme désigné qui s’occupera de déterminer l’admissibilité à l’initiative à n’importe quel moment de l’année.

Coordonnées – Personne ou organisme qui aide à remplir la formule (le cas échéant)

Numéro de téléphone (y compris l’indicatif régional)





Adresse


Information sur la personne ayant besoin de soutien

Est-ce que la personne auteure de la demande a le droit de vivre au Canada et est résidentede
l’Ontario?

(Par exemple : citoyen(ne), immigrant(e) ayant obtenu le droit d’établissement, titulaire d’un permis
du ministre, réfugié(e) ayant le droit de vivre au Canada)
. Une copie de la documentation à l’appui
pourrait être demandée.

  





   

Sexe     
Addresse


Numéro de téléphone à domicile (y compris l’indicatif régional)



Quelles sont les conditions de logement de l’auteur(e) de la demande?



Section 1      Initiative d’aide Passeport pour l’intégration communautaire - Demande

A. Recevez-vous présentement des soutiens de l’emploi du Programme ontarien de soutien
aux personnes handicapées (POSPH)?


Veuillez noter que la participation à l’initiative est limitée aux personnes inadmissibles aux soutiens de l’emploi du POSPH. Veuillez communiquer avec le regroupement d’organismes locaux ou avec un autre organisme qui coordonne l’accès à l’initiative pour obtenir des renseignements sur les autres soutiens subventionnés par le ministère dans votre collectivité.


Veuillez aller à la section 1 B. ci-dessous et continuer de remplir la demande.

B. Pièces justificatives pour la détermination de l’admissibilité à l’initiative Pour pouvoir déterminer l’admissibilité, la déficience intellectuelle de la personne auteure de la demande doit être étayée par un document établi par un médecin ou un psychologue. Veuillez consulter les lignes directrices de l’initiative pour des précisions à ce sujet.

Le document : (cochez une des cases)

     
C. Vous demandez quel type d’aide financière? Pour obtenir un complément d’information sur les types d’aide financière, veuillez communiquer avec le regroupement d’organismes locaux ou avec un autre organisme qui coordonne l’accès à l’initiative.


Qui se chargera de recevoir et d’administrer les fonds?
(Par exemple, organisme, membre de la famille, tuteur légal, etc.)




D. Avez-vous déjà présenté une demande à l’Initiative d’aide Passeport pour
l’intégration communautaire?
Veuillez remplir les sections 2 et 4 à 8 de la demande et retourner la demande remplie au regroupement d’organismes locaux ou à un autre organisme qui coordonne l’accès à l’initiative. On communiquera avec vous une fois prise la décision sur l’aide financière.
Est-ce que cela fait trois ans que vous avez rempli une demande complète?

Veuillez remplir les sections 2 et 3 ci-dessous pour déterminer si vous devez remplir une demande complète.


Veuillez remplir les sections 2 et 4 à 8 de la demande et retourner la demande remplie au regroupement d’organismes locaux ou à un autre organisme qui coordonne l’accès à l’initiative. On communiquera avec vous une fois prise la décision sur l’aide financière.

Section 2      Objectifs et plans personnels de la personne auteure de la demande

Exemples de soutiens qui seraient admissibles à une aide financière :

Les personnes et les familles peuvent également obtenir de l’aide pour administrer l’aide financière directe allouée et, pour ce, avoir recours, notamment* :

* Jusqu’à 10 p. 100 du montant affecté directement peut servir à financer ces activités.

Le guide de planification ci-joint intitulé « Pour bien vivre dans la collectivité : Guide de la planification gérée par la personne » pourrait vous aider à élaborer votre plan individuel de participation communautaire. Des copies du guide en langage simple sont disponibles sur le site Web du ministère des Services sociaux et communautaires, www.mcss.gov.on.ca. et de l’Individualized Funding Coalition for Ontario, www.individualizedfunding.ca.

A) Veuillez énumérer les objectifs que vous voulez atteindre avec l’aide des soutiens à la participation communautaire. Vous pouvez également annexer un plan individuel si vous le désirez.





B)

Section 3      Mise à jour concernant la personne

Depuis que votre dernière demande à l’initiative a été approuvée, s’est-il produit un changement dans la quantité d’aide nécessaire dans les domaines suivants en ce qui concerne les soutiens à la participation communautaire :

i) Communication et aptitudes sociales (communication, aptitudes sociales,
activités communautaires)
   
ii) Surveillance, dans la collectivité ou ailleurs    
iii) Comportement    
iv) Soins personnels    
v) Soins de santé ou soins médicaux    
vi) Soutien et services non payés (par ex. activités de bénévolat ou liées au
travail, groupes communautaires)
   
vii) Soutien et services payés (par ex. soutiens communautaires,
soutiens financiers)
   

Si vous avez coché « non » pour tous les domaines ci-dessus, veuillez aller à la section 7 et expliquer pourquoi vous présentez une demande à ce moment-ci. Puis, signez et retournez cette formule au regroupement d’organismes locaux ou à un autre organisme qui coordonne l’accès à l’initiative. On communiquera avec vous une fois prise la décision concernant l’aide financière.

Si vous avez coché « oui » pour l’un des domaines ci-dessus, vous devez remplir les sections pertinentes. Veuillez retourner la demande remplie et signée au regroupement d’organismes locaux ou à un autre organisme qui coordonne l’accès à l’initiative. On communiquera avec vous une fois prise la décision concernant l’aide financière.

Instructions pour remplir les sections 4 à 8 :

Section 4      Description des points forts et des centres d’intérêt

La décision concernant l’initiative tient compte des points forts et des centres d’intérêt de la personne et de la manière dont les soutiens à la participation communautaire l’aideront à mener une vie adulte dans la collectivité. L’initiative fournit du soutien pour une large gamme de besoins uniques. Veuillez cocher ou indiquer les éléments qui décrivent votre situation. Les éléments mentionnés constituent des exemples pour vous aider à remplir la formule. Vous pouvez utiliser ces exemples ou joindre un autre document de planification (p. ex. les plans transition de l’école ou votre plan individuel) pour étayer votre demande.

A. Points forts et centres d’intérêt


B. Communication et aptitudes sociales

Indiquez la fréquence de l’aide fournie à des fins de communication et de participation à des activités sociales en ce qui concerne les soutiens à la participation communautaire.

Communication      
     
Aptitudes sociales      
     
Activités/participation dans la collectivité      
     
Autre
     
     


C. Surveillance

Indiquez la fréquence de la surveillance exercée ou de l’attention fournie pour la
sécurité en ce qui concerne les soutiens à la participation communautaire.

Dans la collectivité      
     
Autre
     
     


Section 4      Description des points forts et des centres d’intérêt (suite)

D. Comportement

Décrivez les besoins dans ce domaine et indiquez la fréquence de l’aide fournie en ce qui concerne les soutiens à la participation communautaire.

Exemples :



     
   


     
    


      
     


       
      


          
     


E. Soins personnels

Indiquez les besoins de la personne en matière de soins personnels ainsi que le genre d’aide fournie en ce qui concerne les soutiens à la participation communautaire.

Exemples :



                      
     


                      
     


                      
     


                      
     


F. Santé et soins médicaux

Indiquez les besoins de la personne en matière de santé et de soins médicaux ainsi que le niveau d’aide fournien ce qui concerne les soutiens à la participation communautaire.

Exemples :



     
     


     
     


     
     


     
     


     
     


Section 5      Disponibilité de services et de soutiens non payés

La décision prise dans le cadre de l’initiative tient compte du soutien informel accessible à la personne durant la journée. Nombre de personnes peuvent compter sur l’aide d’autres personnes, notamment de membres de la famille, de bénévoles, de personnes du voisinage, d’amis, etc. ou ont la possibilité de participer à des activités informelles durant la journée (activités de bénévolat ou liées au travail, groupes communautaires, etc.). Toutefois, on reconnaît que ce genre de soutien peut varier.

1.



2.



3.



4.



5.



6.



Section 6      Soutien et services payés

La décision prise dans le cadre de l’initiative tient compte du soutien et des services actuellement accessibles et appropriés durant la journée (p. ex. programme récréatif municipal, programmes d’épanouissement personnel, services de relève, etc.). Quelles sont les autres sources de financement et de services auxquelles vous avez eu recours?

A. Services de soutiencommunautaires








B. Autre aide financière

Autre aide financière

Programme de services particuliers à domicile (PSPD)

Remarque :
L’initiative vise à augmenter l’aide financière accessible aux personnes et aux familles et n’entraînera pas une diminution de l’aide financière approuvée et fournie dans le cadre du PSPD. Toutefois, l’aide financière fournie dans le cadre de l’initiative ne peut servir à l’achat de services et de soutiens identiques à ceux du PSPD.

$

Demande présentée (veuillez cocher)   
Objet de l’aide financière (veuillez cocher)



Autre aide financière

$

Demande présentée (veuillez cocher)
  


Section 7      Autres renseignements


Section 8      Signatures

Renseignements supplémentaires

Il arrive souvent que des renseignements supplémentaires soient nécessaires avant qu’une demande puisse être examinée. Si vous ne désirez pas consentir maintenant à la divulgation de tels renseignements, veuillez rayer la partie ci-dessous, puis signer simplement la demande.

Consentement à la divulgation de renseignements

J’autorise le regroupement d’organismes locaux ou un autre organisme qui coordonne l’accès à l’Initiative d’aide Passeport pour l’intégration communautaire à obtenir des renseignements supplémentaires concernant ma demande auprès des organismes ou personnes dont le nom figure ci-dessous (p. ex. organisme ou personne ayant fourni de l’aide, fournisseur de services, médecin, psychologue, personnel d’un organisme, etc.).


Numéro de téléphone (y compris l’indicatif régional)  


Numéro de téléphone (y compris l’indicatif régional)


Numéro de téléphone (y compris l’indicatif régional)

Demande

Par la présente, je demande des services et déclare que les énoncés ci-dessus sont à ma connaissance exacts.


  


  

Avis concernant les décisions et la collecte de renseignements personnels

On vous informera par écrit de la décision prise par le regroupement d’organismes locaux ou un autre organisme qui coordonne l’accès à l’Initiative d’aide Passeport pour l’intégration communautaire.

Ces renseignements sont recueillis aux termes de l’autorisation légale prévue dans la Loi sur les services aux personnes ayant une déficience intellectuelle, L.R.O., 1990, chap. D.11, et seront utilisés afin de vous fournir des services et du soutien dans le cadre de l’Initiative d’aide Passeport pour l’intégration communautaire. Pour toute question concernant la collecte de ces renseignements, veuillez communiquer avec la personne suivante :


Numéro de téléphone (y compris l’indicatif régional et le numéro de poste)
Addresse





Réservé au bureau