Gouvernement de l’Ontario

Tribunaux de la sécurité, des appels en matière de permis et des normes Ontario
Tribunal d’appel en matière de permis

Service d'aide relative aux indemnités d'accident automobile

15, rue Grosvenor, rez-de-chaussée,
Toronto ON M7A 2G6
Téléphone : 416-326-1356 / 1-888-444-0240
ATS : 416-916-0162
1-800-855-0511
Courriel : LATregistrar@ontario.ca
Site web : www.tribunauxdecisionnelsontario.ca/tamp

Avis de retrait

Important :

Si vous ne souhaitez pas poursuivre votre app_el, vous devez remettre un avis ecrit de retrait au Tribunal et aux autres parties concernees par l'appel.
Le retrait de l’appel entraînera la fermeture du dossier du Tribunal.

N^o du dossier du Tribunal

Avis de retrait :

Dans le dossier du Tribunal d’appel en matière de permis nº
N^o du dossier du Tribunal

Je, le (la) requérant(e),
Nom de famille
Nom du appelant(e) :Prénom
retire mon appel auprès du Tribunal. Je comprends que le retrait de l’appel entraînera la fermeture de mon dossier.

Copie à l’intimé(e) :

J’ai envoyé une copie du présent avis de retrait à l’intimé(e) ou à son (sa) représentant(e),
Nom de l’intimé(e) ou de son (sa) représentant(e) : Nom de famille
Nom de l’intimé ou de son représentant :Prénom

Nom de la compagnie d’assurance

Par le moyen suivant :

Télécopieur Messagerie Remise à personne Courrier ordinaire

au numéro de télécopieur suivant ou à l’adresse suivante :

Adresse où l’avis de retrait a été livré :

Nº de l’unité
Nº civique
Nom de la rue
Case postale
Ville
Province
Code postal

ou numéro de télécopieur auquel l’avis de retrait a été envoyé :

Nom de famille
Prénom

Signature

Date (aaaa/mm/jj)

Le Tribunal d’appel en matière de permis recueille les renseignements personnels demandés dans le présent formulaire en vertu de l’article 3 de la Loi de 1999 sur le Tribunal d’appel en matière de permis. Ces renseignements servent à trancher les appels visés par la Loi. Après le dépôt d’un appel, tous les renseignements peuvent être mis à la disposition du public. Toute question sur cette collecte de renseignements peut être adressée au Tribunal d’appel en matière de permis au 416-326-1356 ou, sans frais, au 1-844-242-0608.