Gouvernement de l'Ontario: Ministère de la Santé

Devant (nom du tribunal)

qui siège à/au (adresse)

À/AU (nom de l'établissement psychiatrique)

ATTENDU QUE (nom et prénom de la personne)

(adresse)

Biffer les mentions inutiles

[ a été déclaré(e) capable de / est inculpé(e) de ]

(infraction)

prévu(e) à l'article

de/du
;

ATTENDU QU'il/elle a comparu devant moi et que j'ai des raisons de croire qu'il/elle souffre d'un trouble mental;

ATTENDU QUE (nom du médecin-chef au sens de la Loi)

médecin-chef de/du (nom de l'établissement psychiatrique)

m'a assuré(e) que les services offerts par cet établissement psychiatrique sont disponibles pour la personne susmentionnée :

J'ORDONNE PAR LES PRÉSENTES que la personne susmentionnée se présente, sur rendez-vous, à cet établissement psychiatrique afin d'y être examinée.

(Juge)

Date (jour / mois / année)