Gouvernement de l'Ontario : Ministère de la Santé et des Soins de longue durée

700 - 75, rue Albert
Ottawa ON K1P 5Y9
613 545–0656

Services de consultations externes – patients hors province

Page de

Nom de l’hôpital

Adresse

Province de résidence

Code prov.

Nº de l’hôpital

Mois se terminant le

N° de la ligne 1

Numéro d’inscription au régime
Date d’expiration indiquée sur la carte (aaaa/mm/jj)

Renseignements personnels sur le patient
Nom de famille du patient (pour la femme mariée résidant au Québec, inscrire
le nom de famille à la naissance), prénom

Nom de famille
Prénom
Date de naissance (aaaa/mm/jj)
Sexe

Date du service dispensé (aaaa/mm/jj)
Code du service
CIM–10
CCI
Tarif du service dispensé

N° de la ligne 2

Numéro d’inscription au régime
Date d’expiration indiquée sur la carte (aaaa/mm/jj)

Renseignements personnels sur le patient
Nom de famille du patient (pour la femme mariée résidant au Québec, inscrire
le nom de famille à la naissance), prénom

Nom de famille
Prénom
Date de naissance (aaaa/mm/jj)
Sexe

Date du service dispensé (aaaa/mm/jj)
Code du service
CIM–10
CCI
Tarif du service dispensé

N° de la ligne 3

Numéro d’inscription au régime
Date d’expiration indiquée sur la carte (aaaa/mm/jj)

Renseignements personnels sur le patient
Nom de famille du patient (pour la femme mariée résidant au Québec, inscrire
le nom de famille à la naissance), prénom

Nom de famille
Prénom
Date de naissance (aaaa/mm/jj)
Sexe

Date du service dispensé (aaaa/mm/jj)
Code du service
CIM–10
CCI
Tarif du service dispensé

N° de la ligne 4

Numéro d’inscription au régime
Date d’expiration indiquée sur la carte (aaaa/mm/jj)

Renseignements personnels sur le patient
Nom de famille du patient (pour la femme mariée résidant au Québec, inscrire
le nom de famille à la naissance), prénom

Nom de famille
Prénom
Date de naissance (aaaa/mm/jj)
Sexe

Date du service dispensé (aaaa/mm/jj)
Code du service
CIM–10
CCI
Tarif du service dispensé

N° de la ligne 5

Numéro d’inscription au régime
Date d’expiration indiquée sur la carte (aaaa/mm/jj)

Renseignements personnels sur le patient
Nom de famille du patient (pour la femme mariée résidant au Québec, inscrire
le nom de famille à la naissance), prénom

Nom de famille
Prénom
Date de naissance (aaaa/mm/jj)
Sexe

Date du service dispensé (aaaa/mm/jj)
Code du service
CIM–10
CCI
Tarif du service dispensé

N° de la ligne 6

Numéro d’inscription au régime
Date d’expiration indiquée sur la carte (aaaa/mm/jj)

Renseignements personnels sur le patient
Nom de famille du patient (pour la femme mariée résidant au Québec, inscrire
le nom de famille à la naissance), prénom

Nom de famille
Prénom
Date de naissance (aaaa/mm/jj)
Sexe

Date du service dispensé (aaaa/mm/jj)
Code du service
CIM–10
CCI
Tarif du service dispensé

Coût total des services(Coût total des services = Tarif du service dispensé de la ligne N° 1, 2, 3, 4, 5, 6)

Attestation de l’hôpital
Nous attestons par la présente que les cartes d’immatriculation des patients susnommés ont été examinées et que l’adresse domiciliaire de chacun d’eux est consignée dans nos dossiers.

Signature autorisée
Date

English Version Available