Gouvernement de l'Ontario : Ministère de la Santé et des Soins de longue durée

700 - 75, rue Albert
Ottawa ON  K1P 5Y9
613 545–0656

Services de consultations externes – patients hors province

 

 












N° de la ligne 1


Renseignements personnels sur le patient
Nom de famille du patient (pour la femme mariée résidant au Québec, inscrire
le nom de famille à la naissance), prénom









N° de la ligne 2


Renseignements personnels sur le patient
Nom de famille du patient (pour la femme mariée résidant au Québec, inscrire
le nom de famille à la naissance), prénom









N° de la ligne 3


Renseignements personnels sur le patient
Nom de famille du patient (pour la femme mariée résidant au Québec, inscrire
le nom de famille à la naissance), prénom









N° de la ligne 4


Renseignements personnels sur le patient
Nom de famille du patient (pour la femme mariée résidant au Québec, inscrire
le nom de famille à la naissance), prénom









N° de la ligne 5


Renseignements personnels sur le patient
Nom de famille du patient (pour la femme mariée résidant au Québec, inscrire
le nom de famille à la naissance), prénom









N° de la ligne 6


Renseignements personnels sur le patient
Nom de famille du patient (pour la femme mariée résidant au Québec, inscrire
le nom de famille à la naissance), prénom










Attestation de l’hôpital
Nous attestons par la présente que les cartes d’immatriculation des patients susnommés ont été examinées et que l’adresse domiciliaire de chacun d’eux est consignée dans nos dossiers.


   

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