Ne pas envoyer cette formule au ministère par la poste. Elle doit être conservée au bureau du médecin aux fins de vérification.
Veuillez remplir cette formule si vous êtes un nouveau patient d’un médecin de soins primaires et que vous avez signé la formule intitulée Inscription du patient et consentement à la divulgation de renseignements médicaux personnels. Si vous signez au nom d’un enfant ou d’un adulte à charge et que vous avez rempli en leur nom la formule Inscription du patient et consentement à la divulgation de renseignements médicaux personnels, remplissez les sections pertinentes ci-dessous.
Prénom Nom de famille Numéro de carte Santé
Pour inscrire d’autres adultes à charge/enfants, veuillez remplir une autre Déclaration d’un nouveau patient.
Signature Date aaaa/mm/jj
Je déclare que le patient nommé ci-dessus n’est pas actuellement mon patient ni, pour autant que je sache, le patient d’un autre médecin du groupe de soins primaires auquel je suis affilié (le cas échéant). Je déclare également qu’aucun des enfants nommés (le cas échéant) n’est le nouveau-né de l’un de mes patients inscrits ou non inscrits ni, pour autant que je sache, le nouveau-né d’un patient d’un autre médecin du groupe de soins primaires auquel je suis affilié (le cas é chéant).
Je consens à accepter le ou les patients susnommés parmi ma clientèle et à leur fournir des soins de santé continus à compter de la date du présent document. Je conserverai ce document dans les archives de mon bureau principal et, au besoin, j’en fournirai des copies au ministère de la Santé et des Soins de longue durée aux fins de vérification.
Nom de famille du médecin (en caractères d’imprimerie) Prénom du médecin (en caractères d’imprimerie)
Signature du médecin Date aaaa/mm/jj
4367-84
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