Gouvernement de l'Ontario : Ministère de la Santé et des Soins de longue durée

ServiceOntario

Renouvellement de la Carte Santé

Veuillez lire les instructions suivantes avant de remplir cette formule.

• Vous devez remplir une formule par personne.
  
  
• Remplissez et signez la formule.
  
  
  • Si votre adresse postale est différente de votre adresse domiciliaire (physique), veuillez remplir les deux espaces réservés à ces adresses dans la formule.
    
    Exemple.
    Adresse postale :
    RR1, London ON  N0N 1N0
    
    Adresse domiciliaire :
    195 rue anywhere, London ON  N0P 1P2
    
    
    
• N’oubliez pas de signer la formule.
  
  
• Présentez la formule dûment remplie à un centre ServiceOntario.
  
  
  • Vous trouverez l’adresse des centres ServiceOntario àl’adresse suivant :
    ServiceOntario.ca/trouverservices
  
  
• Vous devez également apporter un document original de la liste 2 et de la liste 3. Celles-ci se trouvent dans la Liste de documents pour l’Assurance-santé de l’Ontario.
  
  S’il vous manque un document original de l’une ou l’autre liste, veuillez l’obtenir avant de vous rendre au bureau de l’Assurance-santé – Services de la carte Santé. Sachez qu’un document de la liste 2 ne peut pas remplacer un document de la liste 3. Vous devez remettre deux documents distincts.
  
  
  • Si votre citoyenneté ou votre statut d’immigrant a changé depuis que vous avez obtenu la carte Santé avec photo que vous détenez actuellement, vous devez aussi apporter un nouveau document original de la liste 1.
  
  Pour en savoir plus, visitez :
  www.ServiceOntario.ca ou
  www.health.gov.on.ca
  OU
  Appelez le Système d’information sur la carte Santé au
  1 800 664–8988
  Pour obtenir le service ATS, composez le
  1 800 387–5559.

Gouvernement de l'Ontario : Ministère de la Santé et des Soins de longue durée

ServiceOntario

Réservé au microfilm

Renouvellement de la Carte Santé

Nº de vérification

Nom de famille, prénom, deuxième prénom et adresse postale

Nouvelle adresse postale

Adresse domiciliaire

Nouvelle adresse domiciliaire

Date de naissance (aaaa/mm/jj)  
Langue officielle de préférence
Sexe

Je confirme que :

• L’Ontario est et continuera d’être mon lieu de résidence habituel.
  
  
• Je serai physiquement présent(e) en Ontario pendant au moins 153 jours au cours de toute période donnée de12 mois pour demeurer admissible à l’Assurance-santé.
  
  
• Les renseignements que j’ai fournis sur la présente formule et dans les documents exigés sont véridiques et exacts.
  
  

Je comprends que :

• En cas de changement à mon nom, mon adresse, ma citoyenneté ou mon statut d’immigrant, j’aviserai dans les 30 jours le ministère de la Santé et des Soins de longue durée ou son agent, ServiceOntario.
  
  
• Le fait de fournir sciemment des renseignements erronés dans ma demande ou relativement à ma demande constitue une infraction.

Nom (en lettres moulées)

Date

Ces renseignements peuvent être vérifiés à l’aide de renseignements provenant du gouvernement et d’organismes non gouvernementaux si la loi l’autorise. Le ministère de la Santé et des Soins de longue durée ou son agent, ServiceOntario peut vérifier votre résidence actuelle et les renseignements fournis sur la présente formule et dans les documents exigés.

Les renseignements personnels fournis dans le présent formulaire sont réunis aux fins d’évaluation et de vérification de l’admissibilité à l’Assurance-santé de l’Ontario, ou aux programmes annexes, de planification et recherche en matière de santé, ainsi que d’administration de la Loi sur l’assurance-santé et de la Loi sur le régime de médicaments de l’Ontario. Ces renseignements peuvent être utilisés et divulgués en conformité avec la Loi de 2004 sur la protection des renseignements personnels sur la santé et la Déclaration concernant les pratiques en matière d’information du ministère de la Santé et des Soins de longue durée, qui se trouve dans le site Web www.health.gov.on.ca. Je comprends que je peux refuser de consentir à fournir ces renseignements, mais que cela peut avoir des conséquences sur la couverture dont je bénéficie dans le cadre de l’Assurance-santé de l’Ontario. Pour obtenir d’autres renseignements, veuillez composer le 1 800 268–1154 (ligne INFO de ServiceOntario).