Gouvernement de l'Ontario : Ministère de la Santé et des Soins de longue durée

ServiceOntario

Renouvellement de la Carte Santé

Veuillez lire les instructions suivantes avant de remplir cette formule.

Gouvernement de l'Ontario : Ministère de la Santé et des Soins de longue durée

ServiceOntario

Réservé au microfilm

Renouvellement de la Carte Santé

Nº de carte Santé

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Je confirme que :

Je comprends que :

Téléphone (maison)
Nº de téléphone au travail ou ailleurs
Signature







Ces renseignements peuvent être vérifiés à l’aide de renseignements provenant du gouvernement et d’organismes non gouvernementaux si la loi l’autorise. Le ministère de la Santé et des Soins de longue durée ou son agent, ServiceOntario peut vérifier votre résidence actuelle et les renseignements fournis sur la présente formule et dans les documents exigés.

Les renseignements personnels fournis dans le présent formulaire sont réunis aux fins d’évaluation et de vérification de l’admissibilité à l’Assurance-santé de l’Ontario, ou aux programmes annexes, de planification et recherche en matière de santé, ainsi que d’administration de la Loi sur l’assurance-santé et de la Loi sur le régime de médicaments de l’Ontario. Ces renseignements peuvent être utilisés et divulgués en conformité avec la Loi de 2004 sur la protection des renseignements personnels sur la santé et la Déclaration concernant les pratiques en matière d’information du ministère de la Santé et des Soins de longue durée, qui se trouve dans le site Web www.health.gov.on.ca. Je comprends que je peux refuser de consentir à fournir ces renseignements, mais que cela peut avoir des conséquences sur la couverture dont je bénéficie dans le cadre de l’Assurance-santé de l’Ontario. Pour obtenir d’autres renseignements, veuillez composer le 1 800 268–1154 (ligne INFO de ServiceOntario).

Réservé au ministère
Health Number

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Cit.








Res


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