Réservé au ministère Nom du client ou de la cliente
Demande de permis Année du permis Numéro du permis du MEO Culture Objet de l’application Pesticide Numéro de produit antiparasitaire Concentration grammes/litre Exploitant ou exploitante Numéro de la licence de l’exploitant/exploitante Bureau régional du MEO
Date de début (jj/mm/aaaa) Date de fin (jj/mm/aaaa)
Coordonnée MTU de centre de champ Donnée-Zone-abscisse-ordonnée Indicatif d’endroit
Nombre d’applications Dose d’application en kg (ingr. Actif) par ha Grandeur proposée de la zone à traiter (ha) Grandeur effective de la zone à traiter (ha) Quantité totale de pesticide planifiée/ utilisée en kg d’ingrédient actif
Nom Numéro
Oui Non Numéro de référence