Tribunal d'appel en matière de permis
Renseignements importants
Nom Prénom Initiale du second prénom Nom commercial de l'entreprise (le cas échéant) Nom de la société à dénomination numérique (le cas échéant) Adresse : numéro, nom de la rue, no de bureau ou d'appartement Ville Province Code postal N° de téléphone N° de télécopieur
Renseignements sur la décision, l'ordonnance ou la proposition dont vous faites appel :
Date de délivrance (aaaa/mm/jj)
Comme cela est exigé, j'ai joint une copie de la décision, de l'ordonnance ou de la proposition dont je fais appel.
Je dépose mon appel dans le délai prévu dans la décision, l'ordonnance ou la proposition. Oui Non
Décrivez en détail les points de la décision, de l'ordonnance ou de la proposition avec lesquels vous n'êtes pas d'accord et expliquez de façon détaillée pourquoi vous n'êtes pas d'accord avec ces points. (Au besoin, joignez d'autres feuilles.)
Lisez soigneusement ce qui suit, cochez chaque case pour confirmer la déclaration, puis signez et datez le formulaire.
J'ai rempli toutes les pages du présent formulaire et joint toute la documentation nécessaire. Je comprends que si je présente un formulaire incomplet ou ne joins pas les documents nécessaires, mon appel pourrait ne pas être traité.
J'ai rempli la section intitulée Renseignements sur le paiement du présent formulaire et j'effectue le paiement pour mon appel en utilisant une méthode acceptable. (Ne signifiez pas la section intitulée Renseignements sur le paiement du présent formulaire au registrateur de l'organisme qui a rendu la décision ou l'ordonnance ou fait la proposition. Les renseignements sur votre paiement doivent être fournis seulement au Tribunal d'appel en matière de permis.)
J’ai signifié copie des pages 1 et 2 du présent formulaire et de tous les documents supplémentaires ci-joints au registrateur de l’organisme ayant rendu la décision ou l’ordonnance ou fait la proposition dont j’interjette appel. J’ai joint à la présente un Certificat de signification dûment rempli comme preuve de signification des documents au registrateur. (On peut obtenir le formulaire de Certificat de signification sur le site Web du Tribunal à www.tribunauxdecisionnelsontario.ca/tamp )
Nom en caractères d'imprimerie
Signature
Date (aaaa/mm/jj)
Cette page ne fait pas partie des renseignements fournis aux autres parties. Présentez cette page au Tribunal seulement.
Renseignements sur le paiement :
J'acquitte les droits de dépôt de 100 $ en utilisant la méthode suivante : Chèque certifié Mandat Traite bancaire Carte de débit Espèces Carte de crédit
Si vous payez par carte de crédit, vous devez fournir les renseignements suivants : MasterCard Visa Date d'expiration (mm/aaaa) Numéro de la carte de crédit Nom du titulaire (tel qu'il figure sur la carte) Signature
L'information que vous fournissez sur cette fiche est confidentielle. Il sera utilisé pour traiter votre demande, mais ne sera pas placé sur votre fichier.
N° de dossier du Tribunal Date de traitement de l'appel et des droits
Le Tribunal d'appel en matière de permis recueille les renseignements personnels demandés dans ce formulaire aux termes de l'article 3 de la Loi de 1999 sur le Tribunal d'appel en matière de permis. Ces renseignements serviront à décider des appels aux termes de la Loi. Après qu'un appel a été déposé, tous les renseignements peuvent être rendus publics. Toute question concernant cette collecte de renseignements peut être adressée au Tribunal d'appel en matière de permis, au 416-326-1356, ou sans frais au 1-888-444-0240.
Available in English
02027F (2022/11) © Imprimeur de la Roi pour l'Ontario, 2022