Je m'appelle (nom au complet du requérant) Je retire la ou les requêtes que j'ai présentées à la Commission du consentement et de la capacité le (date)
mon statut de malade en cure obligatoire (Formule 16) une constatation d’incapacité à l'égard d’un traitement (Formule A) une constatation d’incapacité à l'égard de l'admission à un établissement de soins (Formule A) une constatation d’incapacité à l'égard d'un service d'aide personnelle (Formule A) une constatation d’incapacité à gérer mes biens (Formule 18) ma nomination comme représentant d'un patient à l'égard de son traitement, de son admission à un établissement de soins, ou d'un service d'aide personnelle (Formule C) déterminer si le mandataire spécial s'est conformé aux principes énoncés dans la Loi de 1996 sur le consentement aux soins de santé pour donner ou refuser son consentement (Formule G) autre (veuillez préciser)
(signature de l’avocat/du mandataire du requérant ou du requérant [s'il n'est pas représenté])* (date de la signature) (nom au complet en lettres moulées) (n° de téléphone) -
* Si le requérant est interné dans un établissement psychiatrique et n'est pas représenté par un avocat, il faut remplir cette rubrique:
(signature du témoin) (date de la signature) (nom au complet en lettres moulées) (n° de téléphone) -
À titre d'information :
Les formules de demande sont traitées séparément les unes des autres : Vous devez cocher toutes les cases applicables si vous souhaitez retirer plus d'une demande.
Retrait des formules B, C, D, E, F, ou G : Aux termes de la loi, si l'une de ces demandes est retirée, le patient ne sera plus réputé avoir présenté une requête en révision de sa capacité à prendre la décision visée. Si la personne faisant l’objet de la demande souhaite malgré tout que la Commission révise une constatation d’incapacité, elle doit présenter une demande au moyen de la formule A.
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