Gouvernement de l'Ontario: Ministère de la Santé

Objet : (nom et prénoms du/de la malade ou malade externe en caractères d'imprimerie)

de/du (adresse personnelle)

Je soussigné(e) (nom du médecin en caractères d'imprimerie)

de/du (nom de l'établissement psychiatrique)

déclare ce qui suit :

1. J'ai examiné le/la malade susmentionné(e) le (jour / mois / année)

2. J'ai observé les faits suivants qui dénotent l'incapacité :

3. Les faits suivants, le cas échéant, qui dénotent l'incapacité, ont été portés à mon attention :

4. Je suis d'avis que le/la malade susnommé(e) ne sera pas capable, à la suite de sa mise en congé, de gérer ses biens.

(jour / mois / année)

(signature du médecin)

Note:

1. Le médecin informe promptement le/la malade de l'avis de prorogation en lui remettant une Formule 33 et avise un conseiller/une conseillère en matière de droits.

2. Le/la dirigeant(e) responsable transmet au Tuteur et curateur public l'avis de prorogation.